Набор катетеров для фазированной РЧА (Medtronic, Minneapolis, MN, United States) состоит из трех анатомически спроектированных, мультиэлектродных катетеров, которые в циклическом режиме доставляют монополярную и биполярную РЧ энергию: (1) катетер округлой формы для аблации AB (PVAC, состоящий из 10 платиновых или 9 золотых электродов), создан для формирования непрерывных повреждений в антральной части АВ; (2) мультиэлектродный катетер (МААС, 8 платиновых электродов), создан для формирования линейных повреждений в ЛП и фракционированных электрограмм; (3) мультиэлектродный септальный катетер (MASC, 12 платиновых электродов), создан для аблации ткани вдоль внутренней перегородки (рис. 1).
Рисунок 1. Новые многополюсные катетеры для использования радиочастоты с постоянным циклом. (А) Катетер для аблации легочных вен — многополюсный катетер, используемый для картирования, аблации и подтверждения изоляции легочных вен. (Б) Многолучевой катетер представляет собой многополюсный катетер, разработанный для картирования и аблации сложных фракционированных предсердных электрограмм в левом предсердии. (В) Многолучевой септальный катетер —многополюсный катетер, разработанный для картирования и аблации сложных фракционированных электрограмм вдоль перегородки левого предсердия.
Каждый катетер снабжен термопарой с каждой стороны электрода при контакте с тканью.
Мультиканальный РЧ генератор с циклическим режимом (GENius MultiChannel RF Generator, Medtronic) состоит из 12 независимо контролируемых РЧ генераторов, способных независимо друг от друга доставлять РЧ энергию на каждый электрод. РЧ энергия может подаваться в биполярном (между смежными электродами) или монополярном (от электрода к заземляющей прокладке) режиме, что возможно из-за разницы фаз между каналами (рис. 2). Когда токи находятся в «одной фазе», нет разницы напряжения и, таким образом, нет тока между соседними электродами, поэтому между каждым электродом и заземляющей прокладкой подается только монополярная энергия.
Рисунок 2. Фазированная и циклическая радиочастотная (РЧ) аблация. (А) При фазированной (слева) аблации РЧ энергия может подаваться в монополяр-ном, биполярном режиме или в комбинации. В монополярном режиме для обеспечения глубины повреждения энергия проходит между электродами катетера и индифферентным электродом, расположенном на спине пациента. В биполярном режиме для обеспечения непрерывного повреждения энергия проходит между соседними электродами катетера. Комбинация двух режимов может применяться для создания очагов различного размера. (Б) При циклической подаче РЧ энергии она включается и выключается для охлаждения электродов без орошения физиологическим раствором. Продолжительность времени «включения» регулируется для достижения и поддержания целевой температуры. Проводить точный контроль температуры и обеспечивать охлаждение электрода между подачами возможно в период времени вне РЧ доставки.
Когда напряжение между двумя прилегающими электродами «вне фазы», разница межэлектродного напряжения приводит к доставке биполярной РЧ энергии.
Регулирование мощности достигается за счет циклического включения и выключения РЧ энергии (циклический режим), а не за счет контроля напряжения (см. рис. 2). Период времени без подачи РЧ энергии позволяет точно контролировать температуру и обеспечивает время для охлаждения электрода между импульсами.
Монополярная РЧ энергия вызывает более глубокие повреждения, в то время как биполярные воздействия создают более поверхностные, но длинные и непрерывные повреждения между электродами. Генератор имеет пять предустановленных режимов подачи энергии: биполярный, монополярный и три комбинации биполярной/монополярной энергии: 4 : 1 (80% биполярной, 20% монополярной), 2:1 (66% биполярной, 34% монополярной), 1:1 (50% биполярной, 50% монополярной).
Выбор соотношения доставки биполярной/монополярной энергии основывается на желаемой глубине повреждения (определяется монополярной РЧ энергией) и непрерывности повреждения между прилегающими электродами (определяется биполярной РЧ энергией). Монополярная энергия создает самые глубокие повреждения, за ней следуют 1:1, 2:1, 4:1 и биполярное РЧ воздействие, при этом последнее создает самые поверхностные повреждения.
Максимум 10 Вт РЧ энергии подается (с помощью генератора с замкнутым контуром) на отдельные электроды в режиме контроля температуры до достижения заданной температуры (номинально 60°С).
Охлаждение неорошаемых электродов (для подачи высокой мощности для образования повреждений без обугливания или «мягкого тромба») облегчается комбинированным эффектом циклической подачи энергии, конвективного кровотока и точного повышения температуры для поддержания адекватного охлаждения электрода. Кроме того, теплопроводность золотых электродов (для PVAC-золотого катетера) более, чем в четыре раза превосходит платиновые, поэтому охлаждение наступает быстрее и контроль температуры точнее.
Одним из преимуществ данного подхода является одновременное высвобождение РЧ энергии через электродную матрицу для выполнения непрерывных повреждений вблизи анатомической структуры. Более того, мультиэлектродные катетеры при необходимости позволяют выполнять более точное картирование и аблацию с помощью одного или всех электродов.
Большинство доступных данных относятся к изоляции легочных вен с помощью PVAC у пациентов с пароксизмальной ФП. Техника изоляции с применением PVAC продемонстрировала высокую непосредственную эффективность процедуры и значительно более короткое время рентгеноскопии по сравнению с другими методами аблации ФП без использования 3D-картирующей системы.
Однако первоначальные данные показали тревожно высокую частоту асимптомной церебральной эмболии при использовании PVAC (в пять раз выше по сравнению с традиционной орошаемой доставкой РЧ или криобаллоном для изоляции АВ). Вероятно это связано с перегревом электрода, который в основном обнаруживался, когда 1 и 10 электроды располагались в непосредственной близости во время аблации (особенно при биполярном токе), и отсутствовал контакт с тканью.
Частота явных и скрытых церебральных осложнений, по последним данным, существенно снизилась после внедрения агрессивного перипроцедурного антикоагулянтного режима (непрерывная антикоагуляция варфарином и активированное время свертывания более 350 сек), разобщения 1 и 10 электродов, улучшения конструкции катетера и программной регуляции РЧ генератора.
Совсем недавно был представлен фазированный РЧ катетер второго поколения (PVAC Gold), электроды которого изготовлены из золота (чтобы улучшать охлаждение электрода), и в котором 10 электрод отсутствует (чтобы избежать формирования эмболов из-за взаимодействия 1 и 10 электродов) (рис. 3).
Рисунок 3. Конструкция катетера для аблации легочных вен (PVAC). Представлены различия в конструкции между PVAC Gold (из золота) (А) и PVAC (Б). Электроды изготовлены из золота, а не из платины, число электродов сократилось с 10 (для PVAC) до 9 (для электродов из золота), межэлектродное пространство увеличено с 3,00 до 3,75 для PVAC Gold, PVAC Gold способен отклоняться вперед на 20°.
