МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) травматологии и неотложной хирургии

Исследование пострадавших с политравмой и особенно тупой травмой и проникающими ранениями грудной клетки явилось новым направлением в экстренной эхокардиографической диагностике. Следует также отметить, что и у терапевтических больных при проведении длительной сердечно-легочной реанимации могут возникнуть повреждения органов грудной клетки, в том числе сердца. Удовлетворительное ультразвуковое окно для проведения ЭхоКГ у пострадавших с тяжелой политравмой бывает редко, поэтому ЭхоКГ им приходится выполнять через пищевод.

Особенности повреждения сердца при проникающих ранениях грудной клетки (например, колющим предметом или огнестрельным оружием) определяются локализацией и направлением раневого канала; больные с такими ранениями обычно подвергаются экстренной кардиохирургической операции. Далее мы остановимся в основном на эхокардиографической диагностике при тупой травме, учитывая ее возросшее эпидемиологическое значение (учащение случаев автомобильных и мотоциклетных аварий, падений из окна и др.). Наиболее часто за помощью к кардиологу приходится обращаться в связи со скоплением жидкости в полости перикарда, а также повреждением миокарда, клапанов сердца, коронарных артерий и аорты.

Все результаты кардиологических исследований, в том числе ЭхоКГ (включая и видеозаписи), хотя они и являются дополнением к клинической картине, должны быть документированы исходя из судебно-медицинских и юридических соображений!

ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) травматологии и неотложной хирургии
Изолированное скопление жидкости в полости перикарда перед правым предсердием у 35-летнего больного с усугубляющейся артериальной гипотензией, связанной с политравмой. При трансторакальной ЭхоКГ наличие жидкости в полости перикарда не подтвердилось, но при многопроекционной ЧПЭ (поворот датчика 0°) перед правым предсердием обнаружено изолированное скопление жидкости, которое сдавливает его. После хирургической коррекции АД нормализовалось.

а) Перикард. Повреждения перикарда наблюдаются примерно у 25% пострадавших от тупой травмы сердца. На ЭКГ этих больных обычно отмечаются нарушения реполяризации, характерные для перикардита. При ЭхоКГ выявляют небольшое скопление жидкости в полости перикарда. В результате непрекращающегося кровотечения в полость перикарда может развиться тампонада сердца. Поскольку иногда скопление крови в полости перикарда носит ограниченный характер и локализуется в области правого предсердия, при клинической картине, вызывающей подозрение на тампонаду сердца, даже при хорошем ультразвуковом окне и отсутствии компрессии правого желудочка при трансторакальной ЭхоКГ, следует обязательно выполнить ЧПЭ. В качестве позднего осложнения травматического повреждения перикарда следует упомянуть рестриктивный перикардит без обызвествления и серозный перикардит, например как проявление синдрома Дресслера.

б) Миокард. Наиболее частым некоронарогенным повреждением миокарда является ушиб его. При ушибе миокарда на ЭКГ отмечаются нарушения реполяризации с признаками нетрансмурального повреждения внутренних слоев миокарда. Активность креатинкиназы и ее MB-фракции резко повышена; при травматическом повреждении скелетных мышц активность креатинкиназы может достигать максимальных значений (20 000 и более), причем возможно также повышение активности MB-фракции креатинкиназы даже без повреждения миокарда. При ЭхоКГ выявляют нарушение региональной сократимости миокарда (гипокинезия), которое частично обратимо, так как обусловлено преходящим отеком.

в) Клапанный аппарат сердца. При травматическом повреждении клапанного аппарата сердца возникает исключительно недостаточность поврежденных клапанов при отсутствии в них хронических дегенеративных изменений. Наиболее часто повреждается аортальный клапан, далее в порядке убывания частоты следуют митральный и трехстворчатый клапаны. Повреждение клапана легочной артерии -редкость.

ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) травматологии и неотложной хирургии
Травматический инфаркт передней стенки левого желудочка у 34-летнего больного после тупой травмы грудной клетки. На ЭКГ выявлен подъем сегмента ST над всей передней стенкой левого желудочка. При трансторакальной ЭхоКГ в плоскости четырех камер выявлены акинезия и аневризматическое выпячивание средней и верхушечной части межжелудочковой перегородки и верхушки сердца (стрелка).

г) Коронарные артерии. Наиболее часто наблюдаются ушиб передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и связанная с ним неатеротромботическая окклюзия проксимального отдела. На ЭКГ отмечается обширная зона повышения сегмента ST во всех левых грудных отведениях. При ЭхоКГ выявляют обширную зону акинезии часто с образованием аневризмы передней стенки. С помощью ЧПЭ часто удается визуализировать проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, а при допплеровском исследовании характерная кривая коронарного кровотока отсутствует. В связи с возможностью расширения зоны травматического инфаркта миокарда передней стенки целесообразен мониторинг глобальной и региональной сократимости миокарда, а также ремоделирования левого желудочка с помощью ЧПЭ, которая позволяет также выявить такие осложнения инфаркта, как двухмоментная прикрытая перфорация.

В результате травмы могут образоваться артериовенозные свищи между правой коронарной артерией и венечным синусом или правым желудочком и правым предсердием.

д) Травматическое повреждение аорты. Повреждение грудной аорты часто происходит при автомобильных авариях или падении с высоты и связано с внезапным резким торможением тела (децелерационный синдром). Внезапное торможение вызывает разрыв аорты в местах ее фиксации соединительнотканными структурами, особенно в месте прикрепления артериального (боталлова) протока. У 15-20% жертв децелерационной травмы происходит разрыв грудной аорты, из них живыми доставляются в лечебные учреждения лишь 20%. После тупой травмы грудной клетки наиболее часто наблюдаются три типа повреждений: разрывы стенки аорты, тромбоз аорты и образование аортокавального свища. У пострадавших с надрывом стенки аорты (неполный разрыв) стенка аорты затем часто рвется (двухмоментный разрыв). Диагностировать этот тип повреждения крайне важно.

е) Разрывы стенки аорты:

1. Локализация. Травматические повреждения стенки аорты происходят преимущественно в нисходящем отделе непосредственно дистальнее места прикрепления артериальной связки. Вторым излюбленным местом разрыва стенки аорты является ее часть, расположенная над аортальным клапаном; в этом случае повреждение аорты часто сочетается с ушибом сердца. В патологоанатомическом смысле речь идет не о классическом протяженном расслоении стенки, а лишь о локальном повреждении, имеющем различную глубину и размеры.

2. Диагностика. Диагностировать повреждение аорты на основании клинической картины трудно, так как значимость основного его симптома - острой боли в груди - снижена. На рентгенограммах грудной клетки отмечается расширение тени средостения и отсутствие четкой границы между дугой аорты и расположенным дистальнее участком ее. Из других методов диагностики следует указать КТ и ЧПЭ, которые скорее дополняют, чем заменяют друг друга. Примерно в 5% случаев разрывы аорты вначале остаются нераспознанными и у выживших больных становятся причиной образования посттравматической аневризмы. Чреспищеводную ЭхоКГ можно выполнить сразу при поступлении пострадавшего в хирургическое отделение. Чувствительность этого метода исследования в диагностике повреждений аорты составляет при достаточном опыте врача-сонолога 88-100%, специфичность - 84-100%. Учитывая жизненно важное значение ранней диагностики, в большинстве центров выполняют оба этих исследования - КТ и ЧПЭ.

Перед тем как выполнить ЧПЭ, необходимо, чтобы хирург исключил повреждение пищевода. Если имеется подозрение на его повреждение, выполняют эзофагоскопию. При подозрении на прикрытый разрыв аорты обязательна эффективная седация для профилактики значительного повышения АД в ответ на введение эндоскопа.

ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) травматологии и неотложной хирургии
Повреждение стенки аорты в результате тупой травмы грудной клетки у 53-летнего больного, полученной при внезапном резком торможении тела (децелерационный синдром). При многопроекционной ЧПЭ в нисходящей аорте выявлен надрыв стенки и флотирующий нитевидный лоскут интимы (стрелка).
ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) травматологии и неотложной хирургии
63-летний больной после травмы, полученной при внезапном резком торможении тела (децелерационный синдром). В нисходящей аорте дистальнее места отхождения левой подключичной артерии при ЧПЭ в поперечной плоскости выявлен надрыв стенки аорты, охватывающий часть ее окружности, и флотирующий лоскут интимы.
ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) травматологии и неотложной хирургии
Классификация повреждений аорты.
ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) травматологии и неотложной хирургии
Двадцатилетний больной после хирургического закрытия дефекта:
а - Эхокардиографическая картина до операции. В дуге аорты между устьем плечеголовного ствола и левой сонной артерии имеется парааортальная гематома, соответствующая гипоэхогенной полости (вверху). Лишь при сканировании в нескольких плоскостях при двумерной ЭхоКГ (в центре), а также при цветовом допплеровском картировании удалось выявить сообщение между просветом аорты и полостью. Интраоперационный диагноз: посттравматический прикрытый разрыв стенки аорты с образованием ложной аневризмы.
б - Послеоперационная картина. Вверху представлены прикрытый разрыв стенки аорты и ложная аневризма с гематомой (стрелка). На нижнем рисунке представлена контрольная ультрасонограмма после реконструкции дуги аорты заплатой Vaskutek, полученная при чреспищеводном исследовании в той же плоскости.
ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) травматологии и неотложной хирургии
Видео. Травматическое расслоение стенки аорты у 36-летнего больного, которое произошло в результате падения с наблюдательной вышки. Чреспищеводная ЭхоКГ (поперечное сечение): дистальнее дуги аорты в типичном месте видно ограниченное расслоение стенки аорты.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Чреспищеводная ЭхоКГ (продольное сечение): дистальнее дуги аорты в типичном месте видно ограниченное расслоение стенки аорты.

3. Результаты исследований. При ЧПЭ почти у всех пострадавших от травмы грудной клетки независимо от того, произошел разрыв аорты или нет, выявляют выраженную периаортальную или интрамуральную гематому. В результате пульсация ее из-за сдавления извне становится асимметричной, а расстояние между ультразвуковым датчиком и стенкой аорты увеличивается. Специфичность обоих этих изменений для диагностики повреждения аорты невелика. Исследование всех отделов аорты должно проводиться в нескольких плоскостях. На эхограммах аорты в поперечной плоскости обращают внимание на то, сохранна ли трехслойная стенка и симметрична ли аорта на поперечном срезе.

Степень повреждения стенки аорты бывает разной - от небольшого лоскутка интимы до полного циркулярного расслоения слоев аорты - интимы, медии и адвентиции. У выживших пострадавших адвентиция обычно остается сохранной, разрываются интима и медия. Типичным повреждением является прикрытый разрыв адвентиции с образованием в дальнейшем псевдоаневризмы. При ЭхоКГ обычно в таких случаях выявляют ограниченное выбухание стенки аорты более чем на 1,5 диаметра соседнего с повреждением участка. Важно помнить, что образование аневризмы может происходить двухмоментно, поэтому, если при ЧПЭ имеются подозрительные изменения в типичных местах аорт ы и состояние больного ухудшается, необходимо клиническое наблюдение за ним и контрольное исследование. Обобщенные эхокардиографические критерии, которыми пользуются при дифференциальной диагностике травматических повреждений аорты и обычного расслоения ее стенки, приведены в таблице ниже.

4. Лечение. Диагностировав травматический разрыв аорты, следует незамедлительно приступить к лечению больного. Наряду с классическим открытым хирургическим вмешательством можно выполнить также эндоваскулярную операцию, которая в настоящее время является методом выбора.

Поскольку при травматическом повреждении аорты разрыв стенки обычно бывает небольшим, а в стенке аорты отсутствуют выраженные атеросклеротические изменения, то обычно удается закрыть его с помощью стента. Часто бывает необходимо стентировать также левую подключичную артерию, чтобы плотнее закрыть место разрыва. Клинические признаки нарушения кровообращения в левой руке или развитие подключичного синдрома обкрадывания проявляются очень редко. Перед имплантацией стента и в настоящее время продолжают выполнять аортографию, чтобы оценить состояние артерий шеи. После эндоваскулярной операции результат оценивают с помощью КТ или ЧПЭ.

ж) Тромбоз аорты. Образование тромба в просвете аорты обычно происходит при повреждении ее нисходящего отдела колющим предметом. При массивном тромбозе происходит закупорка нисходящей аорты и развивается острый синдром Лериша. При частичном тромбозе наблюдается картина эмболии периферических артерий и, как при коарктации аорты, градиент АД между верхними и нижними конечностями. При ЭхоКГ тромб имеет вид гипоэхогенного флотирующего образования, напоминающего «сосульку».

з) Образование свищей аорты. Наиболее часто образуются свищи между брюшной аортой и нижней полой веной. При клиническом обследовании больных с такими свищами выслушивается систолодиастолический («машинный») шум с максимальной громкостью над брюшной аортой. При цветном допплеровском картировании отмечается турбулентный систолодиастолический ток из аорты в нижнюю полую вену. При ЭхоКГ в зависимости от величины сброса крови появляются выраженные в той или иной степени признаки острой перегрузки объемом, увеличение конечнодиастолического размера левого желудочка и его контрактильности. Необходимость операции и ее срочность определяются размером свища и общим состоянием больного.

и) Заключение. Эхокардиография сегодня благодаря разработке метода многопроекционного чреспищеводного УЗИ заняла прочное место в диагностике сердечной патологии у больных отделений интенсивной терапии. К достоинствам ЭхоКГ как метода диагностики относятся небольшая стоимость исследования, его непродолжительность, возможность многократного повторения и необременительность для больного. Точность диагностики в руках опытного специалиста высокая. Темпы оснащения отделений интенсивной терапии ультразвуковыми аппаратами и подготовка врачей-сонологов пока отстают от постоянно растущего числа больных. Для обеспечения высококвалифицированного и эффективного эхокардиографического исследования необходимо создать систему стандартизированной подготовки врачей-сонологов общего профиля и разработать методические рекомендации по показаниям к эхокардиографическому исследованию и степени срочности исследования, обсудив эти вопросы на заседаниях обществ врачей-сонологов.

Проспективные исследования для оценки риска неотложной ЭхоКГ в различных экстренных ситуациях не проводились, хотя разработка соответствующих рекомендаций оказалась бы полезной. Описанные в настоящих статьях на сайте возможности ЭхоКГ применительно к больным отделений интенсивной терапии представляют собой «оптимум», достигаемый при полноценном использовании данного метода, однако в силу упомянутых выше причин пока не реализуемый повсеместно.

- Также рекомендуем "Список литературы использованной при подготоке статей по ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: