Организация инсультных отделений сделала диагностику сердечной патологии как источника эмболии церебральных артерий более ранней и более эффективной. Примерно в 20% случаев эмбологенного инсульта источник эмболии имеет экстрацеребральную локализацию, поэтому необходимо исключить также сердечную патологию. Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы обычно оказывается неинформативным. В таблице приведены причины образования тромбов в левом предсердии, левом желудочке и на клапанах сердца. Все эти причины можно выявить с помощью чреспищеводной и трансторакальной ЭхоКГ. Иногда ЭхоКГ приходится выполнять в экстренном порядке.
а) Левое предсердие как источник эмболии:
1. Ушко левого предсердия. У больных с хронической фибрилляцией предсердий наиболее частым местом образования тромба является ушко левого предсердия. Тромб при ЭхоКГ имеет вид гипоэхогенного округлого, в части случаев флотирующего образования. Однако о причинной связи между выявленным тромбом и эмбологенным инсультом можно лишь строить предположения. При синусовом ритме вероятность тромбоза левого предсердия как источника тромбоэмболии мала. У больных с митральным стенозом и хронической фибрилляцией предсердий наряду с тромбом в ушке левого предсердия иногда выявляются значительные участки пристеночного тромбоза, локализующиеся обычно на верхней стенке левого предсердия. В отсутствие митрального стеноза причиной тромбоза обычно бывает объемное образование, исходящее из верхней стенки («крыши») левого предсердия, в частности опухоль, прорастающая в левое предсердие, или миксома левого предсердия. Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии без каких-либо других изменений со стороны сердца у больных с клинической картиной ишемического инсульта говорит о том, что источником тромбоэмболии является сердце независимо от того, синусовый ритм у больного или хроническая мерцательная аритмия.
2. Открытое овальное окно. Сказанное выше в равной степени относится и к случаям овального окна, сочетающегося с аневризмой межпредсердной перегородки. Развитие рентгенохирургических методов лечения на основе современных катетерных технологий и возможность устранения с их помощью сброса крови в сердце, связанного с дефектом межпредсердной перегородки, привлекли внимание кардиологов к лечению парадоксальной, или перекрестной, эмболии. У 25% людей овальное окно зарастает неполностью, и если происходит временное или стойкое повышение давления в правом предсердии, то возникает однонаправленный ток крови из правого предсердия в левое. Забрасывание эхоконтрастного раствора, как спонтанное, так и при пробе Вальсальвы, из правого предсердия в левое подтверждает диагноз. Поиск венозного тромбоза или тромбоза правого желудочка как источника парадоксальной эмболии часто дает отрицательный результат. Чрескожное закрытие межпредсердной перегородки с помощью окклюдера особенно показано больным молодого возраста с открытым овальным окном, аневризмой межпредсердной перегородки, у которых развился эмбологенный инсульт, а другой источник выявить не удалось.
Проспективные данные, которые подтвердили бы преимущество интервенционных кардиологических вмешательств перед медикаментозным лечением, пока отсутствуют; однако этот вопрос в настоящее время является предметом многоцентрового исследования.
Тромбоз левого ушка у 55-летнего больного с рецидивирующей эмболией на фоне тахиаритмии, обусловленной фибрилляцией предсердий. При многопроекционной ЭхоКГ с ротированным под углом 45° датчиком в левом предсердии (LAA) выявлено округлое, гипоэхогенное образование, омываемое кровью и соответствующее по плотности тромбу.
Васкуляризированная опухоль в области верхушки сердца у 61-летнего больного с транзиторными ишемическими атаками. При трансторакальной ЭхоКГ, зарегистрированной из апикальной четырехкамерной позиции, левый желудочек сокращается нормально и содержит флотирующее образование на ножке диаметром 2 см, а при цветовом допплеровском исследовании выявлена богатая васкуляризация опухоли. Послеоперационный диагноз: доброкачественная гемангиома.
Эндокардит аортального клапана у 43-летнего больного с эмболическим инфарктом головного мозга. Клиническая картина включает также высокую температуру тела, шум над областью сердца, соответствующий шуму при аортальной недостаточности. При многопроекционной ЧПЭ с поворотом датчика на 146° в плоскости аортального клапана выявлены вегетации на широком основании, расположенные на некоронарной створке аортального клапана (стрелка).
Нитевидное образование, исходящее от передней створки митрального клапана у 28-летнего больного с рецидивирующей эмболией артерий головного мозга. Единственным источником эмболии при многопроекционной ЧПЭ (датчик повернут на 140°) оказалось нитевидное образование в левом желудочке и его выносящем тракте, достигающее аортального клапана («нити»; стрелка). Дифференциальный диагноз: разрастания Ламбла или тромбоз.
Изъязвленная бляшка с тромботическими наложениями в нисходящей аорте у 64-летнего больного с рецидивирующей эмболией церебральных и периферических артерий, тяжелой почечной недостаточностью и разницей в частоте пульса между верхними и нижними конечностями. При многопроекционной ЧПЭ в нисходящей аорте (датчик повернут под углом 0 и 82°) выявлена крупная эксцентрическая бляшка со значительными тромботическими наложениями (стрелка), стенозирующая просвет на 75%. Отмечаются выраженные атероматозные изменения на всем видимом участке аорты.
б) Левый желудочек как источник тромбоэмболии. Тромбоз левого желудочка как источник эмболии обнаруживают почти исключительно у больных со сниженной насосной функцией левого желудочка; обычно тромб локализуется в области верхушки сердца. Причиной образования тромба в левом желудочке сердца обычно бывает дилатационная кардиомиопатия или аневризма передневерхушечной локализации после обширного инфаркта миокарда. Крупные тромбы выявляют и при аневризме сердца, образующейся после инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Особенно высок риск тромбоэмболии в течение первой недели после трансмурального инфаркта миокарда. Из-за близости верхушки сердца к ультразвуковому датчику верхушечные тромбы хорошо визуализируются с помощью трансторакальной ЭхоКГ; иногда их удается выявить только при этом методе УЗИ. Иногда причиной системной тромбоэмболии бывают опухоли левого желудочка.
в) Поражение клапанов как причина тромбоэмболии. Эндокардит. Эндокардит аортального или митрального клапана часто проявляется тромбоэмболией, поэтому у больных с эмбологенным инсультом следует исключить поражение этих клапанов с помощью клинического и эхокардиографического исследования. При этом чреспищеводная ЭхоКГ более информативна по сравнению с трансторакальной, особенно при небольших размерах вегетаций.
Вопрос о том, учащаются ли случаи эмболии церебральных артерий у пациентов с пролапсом митрального клапана, остается спорным. В целом, эмболия церебральных артерий при пролапсе митрального клапана происходит редко; частота ее зависит от того, какими критериями руководствуются при определении пролапса. Тем не менее, случаи образования тромбов на пролабирующем митральном клапане наблюдаются, и при выявлении тромбов больным с этой патологией рекомендуется начинать антиагрегантную терапию аспирином. Возможным источником кардиогенной тромбоэмболии могут быть и протезированные клапаны.
Видео. Тромбоэмболия легочной артерии у 46-летнего больного. Чреспищеводная ЭхоКГ: крупный тромб, выявленный при прохождении через персистирующее открытое овальное окно.
г) Поражение аорты как причина эмболии. Атеросклеротические бляшки. Все большее внимание в качестве источника эмболии привлекают атеросклеротические бляшки, образующиеся в стенке восходящего отдела аорты и ее дуги при атеросклерозе. Выявить атеросклеротические изменения в стенке аорты можно с помощью ЧПЭ, которая является довольно чувствительным и специфичным методом исследования. Часто с тромбоэмболическими событиями ассоциируются гипоэхогенные необызвествленные флотирующие тромбы на изъязвленных бляшках размером более 5 мм. Особенно следует отметить, что атеросклеротические изменения стенки аорты часто сочетаются с поражением коронарных артерий при КБС и церебральных артерий, поэтому говорить о поражении аорты как о причине эмбологенного инсульта можно лишь предположительно. Кроме того, сами по себе атеросклеротические бляшки, выявленные в стенке аорты с помощью ЭхоКГ, еще не являются основанием для терапии. Важную диагностическую информацию дают катетерные методы исследования - ангиография артерий головного мозга и вентрикулог рафия.
В заключение отметим, что поскольку эмболия происходит мгновенно, то говорить о связи изменений, выявляемых при эхокардиографическом исследовании больных после эмбологенного инсульта, с эмболией можно лишь с той или иной долей вероятности. Это утверждение особенно справедливо при выявлении нескольких «конкурирующих» источников тромбоэмболии (например, наличие атеросклеротических бляшек в аорте и спонтанного эхоконтрастирования при фибрилляции предсердий), а последние при сопутствующем поражении церебральных артерий не только затрудняют диагностику, но и ставят врача перед дилеммой при выборе тактики лечения.
