ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) при лихорадке неясного генеза
а) Подозрение на эндокардит. Лихорадка неясного генеза - наиболее частое показание к ЭхоКГ в терапевтическом отделении интенсивной терапии некардиологического профиля. Обычно это исследование выполняют в связи с подозрением на острый эндокардит, когда клинические проявления не укладываются в картину сердечной патологии.
Систолический шум появляется чаще всего над выносящим трактом левого желудочка или над полулунным клапаном и обусловлен увеличением минутного объема сердца, вызванным повышением температуры тела. К группе повышенного риска по эндокардиту относятся больные, которым проводится хронический гемодиализ, больные со сниженным иммунитетом (например, гематологического или онкологического профиля) с установленным в центральную вену постоянным катетером и больные с повышенным внутричерепным давлением, которым выполнено вентрикуловенозное шунтирование.
Особенно высока вероятность инфекционного эндокардита у больных с рецидивирующей тромбоэмболией, предсуществующим пороком сердца и после протезирования клапана сердца.
Вегетации в легочном стволе при открытом артериальном протоке у 28-летнего больного с септической температурой неясного генеза (при посеве крови выявлен Streptococcus bovis).
Трансторакальная ЭхоКГ, выполненная при хорошем ультразвуковом окне, вегетаций на клапанах не выявила.
При многоцелевой ЧПЭ (угол поворота датчика 0°) выявлены флотирующие вегетации (стрелка) в легочном стволе (РА) вблизи устья открытого артериального протока.
Инфицирование места введения катетера у 58-летней больной раком молочной железы, получающей внутривенную химиотерапию.
Клиническая картина проявилась нарастающими симптомами сепсиса и пневмонии (многочисленные сливные очаги в нижней доле правого легкого).
При многопроекционной ЧПЭ с углом поворота 120° в плоскости правого предсердия виден удлиненный флотирующий тромб, тянущийся из верхней полой вены в правое предсердие, проксимальный конец которого соответствует месту введения венозного катетера (стрелка).
Инфицированный электрод электрокардиостимулятора в правом предсердии у 54-летнего больного с картиной септического шока.
При многопроекционной ЧПЭ (угол поворота датчика 28°) выявлено рыхлое флотирующее образование, прикрепляющееся к электроду электрокардиостимулятора и напоминающее по эхогенности вегетации (стрелка).
Видео. Состояние после протезирования митрального клапана высокопрофильным (31 мм) биологическим протезом у 70-летней больной, выполненного по поводу неподдающегося консервативному лечению эндокардита митрального клапана (энтерококки). Рецидив эндокардита. Чреспищеводная ЭхоКГ в плоскости двух камер сердца: вегетации средних размеров на боковой части митрального кольца, пролабирующие в левое предсердие.
б) Диагностика. Стандартным ультразвуковым исследованием при подозрении на инфекционный эндокардит является многопроекционная ЧПЭ. Эхокардиографические критерии идентичны критериям, принятым при плановой ЭхоКГ - наличие экстравальвулярных вегетаций.
Следует учесть, что инфицирование клапана происходит в отделении интенсивной терапии в результате диссеминации инфекции из экстракардиального септического очага, поэтому обширные зоны вегетаций и значительной деструкции пораженных клапанов в столь ранней стадии, когда морфологические изменения незначительны, выявить невозможно.
Больные с высоким риском заболевания инфекционным эндокардитом должны быть в поле зрения кардиолога, который определяет показания к выполнению ЭхоКГ и частоту выполнения этого исследования. Особое внимание следует уделять уходу за катетерами, находящимися в центральных венах, и электродам для электрокардиостимуляции, так как они могут быть местом образования тромбов и вегетаций. Выявить последние удается почти исключительно с помощью многопроекционной ЧПЭ.
