ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) в общехирургическом стационаре
а) Состояние вопроса. При послеоперационной артериальной гипотензии неясного генеза наиболее часто приходится обращаться за помощью к кардиологу в связи с возможной левожелудочковой недостаточностью как проявлением сопутствующей патологии сердца, перегрузкой правых отделов сердца, связанной с эмболией легочной артерии, и гиповолемией (недостаточной преднагрузкой). Здесь мы подробнее остановимся на последнем показании к обращению к кардиологу.
Гиповолемию, связанную с экстракардиальными причинами, диагностируют на основании клинической картины; при ЭхоКГ отмечается снижение преднагрузки (по механизму Франка-Старлинга) и компенсаторное учащение ЧСС, которое обусловливает нормальный или несколько уменьшенный размер полости левого и правого желудочков.
б) Минутный объем сердца и преднагрузка. Определение минутного объема сердца как методом термодилюции, так и инвазивно по давлению заклинивания легочной артерии (по которому судят о преднагрузке левого желудочка) имеет ряд недостатков. Эхокардиография позволяет неинвазивно измерить размеры левого и правого желудочков и определить давление наполнения их. Корреляция между размером желудочков и давлением их наполнения зависит от растяжимости их стенки. Растяжимость, в свою очередь, снижается вследствие возрастных изменений в миокарде, а также под влиянием органической патологии сердца, в частности гипертрофии левого желудочка, ИБС, кардиомиопатии и т.д.
При нормальной податливости камер сердца объем желудочков коррелирует с давлением наполнения их. Выявлена также корреляция между фракцией выброса, определяемой по трансгастральной сонограмме сердца в поперечной плоскости, и фракцией выброса, определяемой с помощью сцинтиграфии.
в) Эхокардиография у больных, которым проводится ИВЛ. При исследовании больных, которым проводится ИВЛ, следует учесть влияние положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха на функцию сердца. Оно зависит от исходного состояния левого желудочка и по-разному сказывается на минутном объеме сердца у больных с нормальной и со сниженной насосной функцией левого желудочка. У больных с нормальной насосной функцией положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха приводит к уменьшению притока крови в правое сердце (относительная гиповолемия) и тем самым к уменьшению минутного объема сердца.
При ЭхоКГ в таких случаях отмечается уменьшение объема полостей сердца, связанное с относительной гиповолемией, при нормальной сократительной функции миокарда. У больных со сниженной насосной функцией левого желудочка и повышенным конечно-диастолическим давлением положительное давление в конце выдоха вызывает сначала снижение преднагрузки и связанное с ним увеличение минутного объема сердца. При ЭхоКГ отмечается снижение площади поперечного сечения левого желудочка. Дальнейшее увеличение давления в дыхательных путях в конце выдоха приводит из-за относительной гипо-волемии вновь к уменьшению минутного объема сердца.
Определение оптимального значения положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха для оптимальной функции сердечно-сосудистой системы на основании эхокардиографических параметров требует многолетнего опыта работы, и начинающим анестезиологам проводить ИВЛ в таком режиме не рекомендуется.
г) Открытое овальное окно. Если у больного овальное окно было открыто до поступления, то ИВЛ с положительным давлением в дыхательных путях в конце выдоха может вызвать повышение давления в правом предсердии и тем самым обусловить сброс венозной крови из правых отделов сердца в левые. Однако еще большее клиническое значение такого изменения гемодинамики состоит в том, что возрастает риск парадоксальной тромбоэмболии.
