Пример инфаркта миокарда у ребенка. Инфаркт миокарда при тетраде Фалло
В 2 наблюдениях инфаркт миокарда развился «спонтанно», в одном наблюдении он явился осложнением оперативного вмешательства. Приводим эти наблюдения.
Больной Б., 4 лет, поступил в Институт хирургии имени А. В. Вишневского 25/VII 1960 г. с явлениями одышки, цианоза. Отдыхает на корточках. Отмечаются синюшно-одышечные приступы. Порок сердца обнаружен в возрасте 3 месяцев, цианоз — в возрасте 7 месяцев. В возрасте 1 года 3 месяцев появились синюшно-одышечные приступы, которые за последнее время участились.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичные. Кончики пальцев утолщены в виде «барабанных палочек», ногти напоминают по форме «часовые стекла». Грудная клетка деформирована, имеется «сердечный горб». Границы сердца: левая —на I см кнаоужи от среднеключичной линии, правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — на уровне III ребра. Во втором межреберье слева, у грудины, выслушивается короткий, грубый систолический шум. Второй тон на легочной артерии несколько усилен. Артериальное давление 90/70 мм ртутного столба. В легких везикулярное дыхание.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Электрокардиограмма: правограмма, синусовая тахикардия. Рентгенография: легочный рисунок обеднен, корни слабо пульсируют; сердце имеет закругленную верхушку, несколько приподнятую над диафрагмой, правый желудочек увеличен, conus pulmonalis западает. Анализ крови: Hb 125%, эр. 8 700 000, л. 6000; РОЭ 0 мм в час. 23/VIII 1960 г. появились симптомы скарлатины, и больной переведен в детскую инфекционную больницу. 9/V 1961 г. больной вновь поступил в институт хирургии; обращали на себя внимание резко выраженный цианоз и одышка в покое. 9/VI 1961 г. во время акта дефекации больной внезапно умер.
Клинический диагноз: врожденный порок сердца «синего» типа (транспозиция магистральных сосудов), эмболия сосудов головного мозга (?)
При анатомическом исследовании трупа, произведенном в день смерти больного, была обнаружена тетрада Фалло (сердце было вскрыто лишь после ангиорентгенографического его исследования). Вес сердца 245 г (больше нормального в 3 раза), толщина стенки правого желудочка у основания 1,2 см (больше нормальной более чем в 4 раза), толщина левого желудочка и межжелудочковой перегородки также 1,2 см. Инфаркт миокарда не был обнаружен при макроскопическом исследовании сердца, однако мы обратили внимание на несколько более, чем в прочих отделах сердца, выраженную дряблость миокарда межжелудочковой перегородки.
При ангиорентгенографическом исследовании сердца выявлено, что кровоснабжение сердца осуществляется за счет ветвей венечных артерий, построенных по правому типу. Рельеф артериального русла четкий, без дефектов наполнения. Левая венечная артерия имеет короткий ствол (калибра 3 мм), делящийся на две ветви, построенные по магистральному типу. Передняя нисходящая ветвь доходит до области верхушки, в пределах которой имеет концевые разветвления. От передней нисходящей артерии в толщу межжелудочковой перегородки отходят мощные ветви, достигающие задней стенки сердца и здесь анастомозирующие с аналогичными ветвями правой венечной артерии.
Огибающая ветвь левой веночной артерии, дойдя до тупого края сердца, принимает, нисходящее направление, образует артерию тупого края, достигает верхушки сердца, в пределах которой имеет концевые разветвления. В толщу стенки левого желудочка от магистральных артерий типично отходит большое количество довольно крупных ветвей. От последних в интрамуральных отделах отходят порядковые ветви, образующие густую сосудистую сеть. Правая венечная артерия основным стволом доходит до заднебоковой стенки левого желудочка и анастомозирует с ветвями огибающей ветви левой венечной артерии. От основного ствола в области межжелудочковой перегородки отходит крупная нисходящая ветвь, достигающая верхушки сердца, в пределах которой имеет отдельные анастомозы. Маргинальная ветвь также доходит до верхушки сердца. Характер ангиоархитектоники правого желудочка почти такой же, как и левого желудочка. Однако в интрамуральных и в субэндокардинальных отделах правого желудочка имеется более густая, чем в левом желудочке, сосудистая сеть.
При гистотопографическом исследовании сердца в правом желудочке обнаружена гипертрофия всей толщи миокарда, особенно внутренних его слоев, трабекулярных и папиллярных мышц. Множественные мелкие и средней величины очаги склероза в наиболее гипертрофированных отделах миокарда. Диффузная гиперплазия и очаговая коллагенизация продольных и поперечных интрамуральных решетчатых волокон. На поперечном срезе через артериальный конус правого желудочка видно, что инфундибулярное сужение обусловлено развитием кольцеобразного массива коллагена, в толще которого располагаются три микроскопических пластинчатых кости с красным костным мозгом и развитая сеть эластических волокон.
В левом желудочке степень гипертрофии мышечных волокон меньше, чем в правом желудочке. В межжелудочковой перегородке свежий инфаркт миокарда с начинающейся перифокальной лейкоцитарной реакцией; очаг некроза мышечных волокон пронизывает почти всю толщу перегородки. Гипертрофия всей толщи перегородки, преимущественно правой ее половины. В наиболее гипертрофированных отделах гиперплазия и очаговая коллагенизация продольных и поперечных интрамуральных решетчатых волокон.
Смерть больного, страдавшего тетрадой Фалло, последовала в результате обширного инфаркта миокарда межжелудочковой перегородки. Легкое дополнительное напряжение во время акта дефекации у больного со свежим обширным инфарктом миокарда привело к параличу сердца.
