Операции на артериальном конусе левого желудочка. Некроз стенки аорты после ушивания
При анатомическом исследовании трупов больных, погибших в различные сроки (до 2 дней) после операций, произведенных через стенку аорты, на передней поверхности последней, тотчас кверху от проекции клапанов, располагался свежий, продольный, крепко ушитый хирургический разрез длиной 3—3,5 см.
У одного больного через 36 дней после операции комиссуротомии внезапно развились симптомы профузного кровотечения. Срочно предпринятая операция эффекта не дала, и больной умер от кровотечения из аорты, разорвавшейся там, где был сделан разрез во время операции комиссуротомии. В стенке аорты спереди, на 2,5 см кверху от полулунных клапанов, имелся дефект размером 2х1,5 см с рваными краями.
При микроскопическом исследовании обнаружено, что в области разрыва аорты развились очаги некроза всех слоев ее стенки с обширными инфильтратами вокруг, состоящими из полиморфноядерных нейтрофилов. Вокруг швов отмечалась выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Лейкоциты местами пронизывали всю толщу стенки аорты и распространялись на всем протяжении в мышечном слое и в адвентиции.
На последней и на прилегающем отделе эпикарда располагался толстый слой фибрина, местами с явлениями начинающейся организации с формированием юной соединительной ткани. Мы заметили также гигантоклеточную реакцию на капроновую нить.
Один больной также погиб от кровотечения через длительный период (100 дней) после операции комиссуротомии, произведенной через стенку аорты. При анатомическом исследовании трупа обнаружено, что восходящая аорта на 3,5 см кверху от клапанов сообщается с осумкованной полостью (величиной 7X6 см), рыхло выполненной тромботическими массами, расположенной между диафрагмой, правым легким и аортой. Просвет аорты сообщается с осумкованной полостью на протяжении 3 см; в этом месте на интиме аорты заметны следы узловатых швов.
Приведенные примеры показывают, что даже капроновые швы, наложенные атравматической иглой, при зашивании небольшого линейного разреза аорты через 1 — 3 месяца после операции могут вызвать некроз стенки аорты со смертельным кровотечением. Следовательно, при зашивании стенки аорты с помощью даже новейших, считающихся малотравматичными, методов необходимо учитывать расположение наиболее крупных vasa vasorum с тем, чтобы не захватить их в шов. Так, даже, казалось бы, технически безукоризненное проведение сложной операции на магистральном сосуде может привести к смерти через значительные сроки после вмешательства.
В развитии послеоперационных ложных аневризм в месте разреза передней стенки восходящей аорты может играть роль, по-видимому, и резкое повышение давления в аорте после устранения сужения артериального конуса левого желудочка. До оперативного вмешательства при врожденном сужении устья аорты в левом желудочке давление повышено (192/33 мм ртутного столба), в то время как в аорте, кверху от сужения, понижено (84/60 мм ртутного столба; то же наблюдение). После идеально проведенного расширения артериального конуса левого желудочка давление в аорте внезапно резко возрастает и сравнивается с давлением в левом желудочке.
Стенка аорты без всякого периода адаптации начинает испытывать непривычное, в 2 раза большее давление, что может привести к серьезным осложнениям в самом «слабом» ее месте — в области послеоперационного разреза.
