Результаты закрытых операций на сердце. Механизм инфудибулэктомии
Восьми больным была произведена инфундибулэктомия на открытом сердце (у 7 — с аппаратом искусственного кровообращения, у 1—в условиях гипотермии). В результате операции инфундибулэктомии во всех наблюдениях часть коллагенового массива, обусловливающего инфундибулярное сужение, была удалена. Чаще всего на задней стенке суженной части артериального конуса правого желудочка имелась рана овальной формы, краями которой являлись пучки коллагеновых волокон, а дном и стенками — поврежденные сердечные мышечные волокна.
Длина наносимой мышечной раны варьирует от 0,6 до 1,2 см, ширина — от 0,3 до 0,6 см, глубина — от 0,1 до 0,5 см.
В одном из двух наблюдений, в которых вальвулотомия была произведена на открытом сердце, в условиях гипотермии, операция была эффективной, в другом — неэффективной.
Пальцевое расширение суженного артериального конуса правого желудочка было сделано вынужденно, из-за тяжелого состояния больного.
Оценивая по анатомическим данным различные виды операций на суженном артериальном конусе правого желудочка, можно сделать ряд замечаний.
Результаты «закрытых» операций хуже, чем результаты операций на открытом сердце, производимых с аппаратом искусственного кровообращения или в условиях гипотермии. Дело в том, что во время «закрытых» операций после введения инструмента через маленький разрез в полость правого желудочка основная часть операции, связанная с работой инструмента, не видна и производится вслепую. Таким образом, трудно дозировать длину и глубину наносимой раны в области сужения при закрытом методе операции. Этим объясняются те неудачи, которые были разобраны выше.
Существует мнение о том, что инфундибулотомия приводит к тому, что мышечное кольцо, обусловливающее инфундибулярное сужение, после рассечения якобы растягивается и выходной тракт вследствие этого расширяется. После микроскопического изучения выходного тракта правого желудочка нами обнаружено, что инфундибулярное сужение обусловлено не мышечным, а соединительнотканным кольцом. Поэтому инфундибулотомия— простое рассечение коллагенового массива — представляется нам малоэффективной операцией.
Основной идеей инфундибулэктомии (или инфундибулярной резекции) является возможно более полное устранение суженного участка в выходном тракте правого желудочка (Брок, 1952, 1954, 1955). По мнению Брока, в благоприятных случаях удается резецировать почти весь стенозированный участок выходного тракта. Идея Брока сама по себе была бы превосходной, если бы миокард с его мезенхимой не обладал выраженными свойствами реституции. Известно, что рана в мышце сердца всегда заживает рубцом, поэтому после инфундибулэктомии иногда, по-видимому, вновь может возникнуть рестеноз артериального конуса правого желудочка.
При изучении сердец 2 больных, умерших через 11 и месяцев после инфундибулэктомии, мы обнаружили резко выраженное сужение артериального конуса правого желудочка (рис. 14). По мнению хирургов, им не удалось произвести инфундибулэктомию. Однако при гистологическом исследовании сердца у нас складывалось впечатление, что в области инфундибулярного сужения имеются избыточное развитие грубой волокнистой соединительной ткани, хаотическое расположение пучков коллагеновых волокон (что считается морфологическим признаком новообразованных соединительнотканных волокон), васкуляризация коллагенового массива (что обычно не наблюдается у неоперированных больных).
Однако, по клиническим данным, операцию у обоих больных нельзя считать безукоризненно выполненной, поэтому мы не вправе давать окончательное заключение о повторном сужении артериального конуса правого желудочка после операции инфундибулэктомии у этих больных.
