Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия (AV реципрокная пароксизмальная тахикардия). AV пароксизмальная тахикардия начинается внезапно с предсерд-ной экстрасистолы или синусового цикла с коротким интервалом Р - Р и удлиненным Р - Q по сравнению с предшествующим циклом. Все циклы цепи обычной AV ПТ идут без зубца Р (слился с QRS) или с отрицательным зубцом Р после комплекса QRS в отведениях II, III, aVF. В других отведениях зубец Р (после QRS) сглажен, слабоотрицательный или положительный. Комплекс QRS в большинстве случаев узкий (наджелудочковои формы), но может быть аберрантным (стабильно или кратковременно) по типу блокады одной (чаще правой) ветви или двух ветвей пучка Гиса. При этом интервал R - Р (ретроградное проведение в предсердие) < 1/2 R - R.
Редко интервал R - Pal/2 R - R. ЧСС большая, в среднем 170 в 1 мин. (от 130 до 240 в 1 мин.) и характерна постоянная в течение ПТ регулярность ритма. В связи с большим ЧСС нередко имеется смещение вниз сегмента S - Т (чаще «косовосходящее») и снижение амплитуды или инверсия зубца Т.
Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW без признаков предвозбуждения (атриовентрикулярная ортодромная ПТ при синдроме WFW). ЭКГ картина такая же, как при обычной AV ПТ, но при наличии в ЭКГ-анамнезе циклов, характерных для синдрома ВольфаПаркинсона-Уайта (WPW). Иногда такая ПТ может быть при скрытых дополнительных путях без зарегистрированных когда-либо циклов с синдромом WPW. При ортодромной AV ПТ в заключении ЭКГ указание о наличии синдрома WPW на другой ЭКГ при синусовом ритме весьма важно для врачебной тактики.
Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия при синдроме укороченного интервала Р - Q пишется в заключении ЭКГ при наличии на ЭКГ больного, снятых при синусовом ритме, синдрома укороченного интервала Р - Q. Указание при такой ПТ в заключении ЭКГ о наличии на другой ЭКГ синдрома укороченного Р - Q весьма важно для тактики лечащего врача.
Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия с предвозбуждением при синдроме WPW (атриовентрикулярная антидромная ПТ при синдроме WPW). Комплексы QRS всех циклов в цепи ПТ широкие (>0,12 сек.) за счет Д-волны (предвозбуждение желудочка), имеющей то же направление, что и в циклах с WPW при синусовом ритме у данного больного. Сегмент S - Т и зубец Т дискорданты Д-волне и основному зубцу комплекса QRS. Зубец Р расположен после комплекса QRS, отрицательный в отведениях II, III, aVF, интервал R-P> 1/2R-R. Однако обычно на ЭКГ зубца Р определить не удается, т. к. он сливается с зубцом Т. ЧСС при этом варианте ПТ обычно велика, в среднем 200 в 1 мин. (от 160 до 250 в 1 мин.), может измениться внезапно в течение ПТ. Может переходить в фибрилляцию предсердий и закончится фибрилляцией желудочков.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ)
Желудочковая пароксизмальная тахикардия начинается внезапно, обычно после желудочковой экстрасистолы, реже после наджелудочковой ЭС, или на фоне учащения ОР. ЖПТ часто предшествуют участившиеся или парные ЖЭС такой же формы, как QRST в цепи ПТ. Желудочковые комплексы в цепи ЖПТ деформированы по типу ЖЭС: комплекс QRS уширен > 0,12 сек. (чаще > 0,14 сек.), имеет форму блокады любых двух ветвей пучка Гиса, сегмент S - Т и зубец Т дискордантны основному или позднему зубцу комплекса QRS. Частота сокращений желудочков обычно в пределах 140 — 220 в 1 мин., редко немного чаще 220 или реже 140 в 1 мин. (последнее только при непрерывно рецидивирующей ПТ или при хронической эктопической (автоматической) тахикардии. Ритм QRST регулярный, кроме первых циклов.
Перед QRS фиксированных зубцов Р нет. Зубцы Р синусовые или предсердные, могут регистрироваться в своем ритме (реже чем ритм QRST). Они на разном расстоянии от QRS. Часть таких зубцов Р не определяется, т. к. сливается с QRS. Интервалы Р - Р равны или кратны наименьшему из них. Часть синусовых импульсов (Р) может провестись в желудочки, осуществив захват (неполная АВ — диссоциация) — преждевременное сокращение (PQRST) с измененным QRS по сравнению с остальными (сливной комплекс QRST) в цепи ПТ. Захваты наблюдаются чаще при относительно редком ритме ЖПТ.
В других случаях желудочковой пароксизмальной тахикардии зубец Р отсутствует или отрицательный в отведениях II, III, aVF после QRS. При этих вариантах затруднена дифференциация с ПТ из AV соединения с аберрантным QRS, обусловленным двухпучковой блокадой. В заключении следует писать: вероятно ЖПТ. Если аберрантность QRS по типу однопучковой блокады диагностируется ПТ из AV соединения. Оканчивается ЖПТ полной компенсаторной паузой. Нередко, после окончания пароксизма, регистрируются ЖЭС той же формы, что и в цепи ПТ.
Можно уточнить локализацию источника ЖПТ в желудочках по форме комплекса QRS.
Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ из правой ветви пучка Гиса). Форма комплекса QRS соответствует блокаде левой ножки (обеих левых ветвей) пучка Гиса.
Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ из одной из левых ветвей пучка Гиса). Форма комплекса QRS соответствует блокаде правой ножки в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветви пучка Гиса. ЖПТ из передней стенки левого желудочка (это уточнение локализации необязательно) определяется при форме QRS, характерной для сочетания блокады правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса. ЖПТ из задней стенки левого желудочка (уточнение локализации необязательно) определяется при форме QRS, характерной для сочетания блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса.
