Динамика интрамурального инфаркта миокарда. Течение инфаркта без зубца Q
Больной Б., 52 лет. Клинический диагноз: ИБС, возможно, инфаркт миокарда 21 /IX 1969 г. Хронический обструктивный бронхит. На ЭКГ 22/IX (2-е сутки болезни): ритм синусовый, правильный, 80 в 1 мин. Р - Q=0,17 сек. Р = 0,10 сек. QRS= 0,07 сек. Q - Т=0,38 сек. Комплекс QRS, типа RS. QRSIII типа R. RII>RIII=RI. Aqrs=+76°. Ат=+125°. Комплекс QRSV4-V5 типа RS (SV4>RV4). QRSV6 типа Rs. Зубец T,aVL отрицательный «коронарный». TII,III,aVF положительный коронарный. TV3,V4 слегка снижен.
Вертикальное положение электрической оси, поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (RSI, V5,V6) и смещение переходной зоны влево обусловлены либо гипертрофией правого желудочка вследствие хронического «легочного сердца», либо положением сердца в грудной клетке. Отрицательный ТI,aVL и положительный коронарный ТII,III,aVF указывают на патологическое отклонение вектора Т вниз и вправо, что, если учесть затянувшийся приступ стенокардии, можно связать с ишемией базального отдела переднебоковой стенки левого желудочка. Отсутствие изменений зубца Т в грудных отведениях не позволяет решить вопрос о наличии или отсутствии ишемии переднеперегородоч-ной области и передней стенки, так как общепринятые грудные отведения не дают полного представления о верхней половине передней стенки.
Заключение. Вертикальное положение электрической оси сердца. Ишемия базального отдела переднебоковой стенки левого желудочка. Для уточнения характера и распространенности поражения необходимо снять ЭКГ с дополнительными высокими грудными отведениями (V1 - V3, V4 - V7) и проследить за изменениями на ЭКГ в динамике. Имеются некоторые признаки гипертрофии правого желудочка.
На ЭКГ 24/IХ зубец Т, стал положительным низким, TaVL - менее отрицательным, TII,III,aVF снизился. В дополнительных грудных отведениях V1 - V3 зубец Т слабо отрицательный, TV4 двухфазный (+ -), ТV5-V7 низкий положительный. В общепринятых грудных отведениях V3 - V6 зубец Т положительный.
Уменьшение выраженности признаков ишемии в отведениях от конечностей отражает положительную динамику коронарного кровоснабжения боковой стенки левого желудочка, что может наблюдаться в эти сроки при острой дистрофии и мелкоочаговом инфаркте в промежуточной фазе изменения зубца Т. В этом периоде даже слабо отрицательный Т в высоких правых грудных отведениях указывает на ишемию базальных отделов переднеперегородочной области и передней стенки левого желудочка.
На ЭКГ от 26/IX зубец ТI,aVL,V1-V3,V4-V5 вновь углубился. Эту динамику зубца Т при отсутствии повторных приступов стенокардии следует расценивать как следствие мелкоочагового инфаркта миокарда базальных отделов передней и переднебоковой стенок, а также переднеперегородочной области левого желудочка. Данное заключение подтверждается длительной инверсией зубца Т.
Больной Д., 62 лет. Клинический диагноз: ИБС, инфаркт миокарда 4/Х 1974 г. На ЭКГ 4/Х: ритм синусовый правильный, 70 в 1 мин. Р - Q = 0,17 сек. Р = 0,12 сек. QRS = 0,07 сек. Q - Т = 0,43 сек. RII>RI>RIII. RIII>SIII Aqrs = + 35°. Зубец TII,III,aVF отрицательный коронарный. At = - 68°. AQRS - Т = 103°. Ар= + 76°. Смещение сегмента RS - ТII,III,aVF вниз и реципрокное смещение RS - TaVL,V1-V6 вверх от изоэлектрической линии указывают на отклонение вектора S - Т вверх и вперед. На фоне инверсии зубца ТII,III,aVF это следует расценивать как субэндокардиальную ишемию задненижнеи области левого желудочка. Глубокий отрицательный зубец ТII,III,aVF и увеличенный «коронарный» положительный TV1-V3 указывают на поражение интрамуральных слоев той же области (вектор Т отклонен вверх и вперед). Отсутствие смещения сегмента RS - ТII,III,aVF вверх и RS - TV1-V3 вниз доказывает интактность субэпикардиальных слоев задней стенки. Комплекс QRS не изменен, в связи с чем на основании одной ЭКГ трудно решить вопрос о наличии некротического очага.
Заключение. Острая ишемия миокарда субэндокардиальных и интрамуральных слоев задненижней стенки левого желудочка. Для решения вопроса о наличии инфаркта данной области необходима динамика ЭКГ.
На ЭКГ 5/X зубец TII,III,aVF углубился, TV5,V6 снизился, стал двухфазным (+ -). Зубец SII aVF углубился, RII,aVF снизился, образовался QSIII. Эта динамика отражает крутпюочаговый характер изменений. Однако в III отведении комплексу QS предшествует участок (0,03 — 0,04 сек.) изоэлектрической линии, соответствующий зубцу rIII, так как ширина QSIII меньше ширины комплекса QRS в других отведениях. Описанная динамика QRS обусловлена, возможно, небольшим крупноочаговым инфарктом и нарушением внутрижелудочковой проводимости в левой передней ветви пучка Гиса ( Aqrs = - 30°). Углубление ТII,III,aVF указывает на дальнейшую динамику изменений в задненижней стенке, а изменения TV6 - на распространение их на боковую стенку левого желудочка.
На ЭКГ 7/Х, 22/Х и 29/Х регистрируются постепенное уменьшение глубины зубца ТII,III,VF, возвращение сегмента RS - ТII,aVF к изоэлектрической линии и восстановление исходной формы комплекса QRS (7/Х AQRS = - 10°, 22/Х Aqrs = + 30°, 29/Х AQRS = + 50°). Однако неглубокие зубцы ТII,III,aVF остались и на последней ЭКГ.
Продолжительность (около 1 месяца) инверсии зубца Т и смещения сегмента RS - Т позволяет сделать заключение о наличии интрамурального и субэндокардиального инфаркта миокарда задненижней области левого желудочка с распространением ишемии на заднебоковую стенку с кратковременной транзиторной блокадой левой передней ветви пучка Гиса.
