Лечение нестабильной стенокардии. Нитраты при нестабильной стенокардии
В настоящее время большинство кардиологов считает, что диагноз нестабильной стенокардии обязывает к экстренной госпитализации больного предпочтительно в отделение интенсивного наблюдения и терапии. Кроме оказания неотложной помощи в условиях этого отделения необходимо зарегистрировать ЭКГ во время спонтанных болей, провести ЭКГ-моннторирование, осуществить контроль за гемодинамикой, дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда, решить вопрос о преобладании фиксированной или динамической обструкции коронарных артерий, при возможности провести раннюю коронарографию.
Кроме неотложных мероприятий и профилактики осложнений нестабильной стенокардии, чрезвычайно важным считается устранение факторов, усугубляющих тяжесть состояния больного (артериальной гипер-тензии, аритмий, сердечной недостаточности, анемии) и способствующих неблагоприятному исходу болезни.
Большинство клиницистов считает достаточным ограничить двигательную активность больных постельным режимом. Срок его назначения определяется динамикой болезни. Кроме того, необходимо позаботиться о достаточном сне пациентов, устранить излишнюю тревожность и возбужденность больных рациональной психотерапией, назначением седативных и транквилизаторов.
Анализ литературы и собственный опыт позволяют сформулировать важнейшие патогенетические направления медикаментозного лечения нестабильной стенокардии, К ним следует отнести влияние на величину динамического коронарного стеноза, коррекцию тромбообразования и реологических нарушений, снижение пред- и постндгрузки, воздействие на миокард.
По нашим данным, 98,6% больных нестабильной стенокардией требуют применения нитратов. Около 13% наиболее тяжелых из них нуждаются во внутривенном введении.
По мнению J. Abrams нестабильная стенокардия является прямым показанием к назначению нитратов. Прием их у больных НС оправдан даже при малом антиангинальном эффекте или его отсутствии в целях оптимизации насосной функции сердца и нормализации периферического сосудистого сопротивления. Специальными исследованиями установлено, что нитраты при нестабильной стенокардии оказывают отчетливое влияние не только на эпизоды болевой, но и безболеэой ишемии миокарда, уменьшая их число.
При поступлении лиц с нестабильной стенокардией в отделение неотложной терапии нитроглицерин следует давать сублингвально часто, при необходимости каждые 15—40 минут. Бет ангинозная боль не устраняется, прибегают к внутривенному введению нитроглицерина (методика изложена в разделе стабильной стенокардии). Необходимо подчеркнуть, что темп его введения должен обеспечивать поддержание артериального давления на уровне не ниже, чем на 10% от неходкого. Следует помнить и о том, что пластик системы для внутривенного введения нитроглицерина может активно сорбировать препарат. У больных нестабильной стенокардией, имеющих подагру, спиртовый раствор нитроглицерина при внутривенном его введении может вызвать острый приступ подагры. Необходимо также знать и о том, что у ряда больных при внутривенном введении нитроглицерина толерантность к нему может развиться уже через 24 часа [Braunwald, 1990]. Одновременно больным показаны пролонгированные нитраты при их частом приеме. При выявлении толерантности к нитратам у больных нестабильной стенокардией целесообразно применить препарат молсидамин, обладающий близким фармакологическим механизмом.
Применение других групп антиангинальных препаратов определяется индивидуальными характеристиками состояния миокарда и системной гемодинамики.
