Диагностика нестабильной стенокардии. Физикальное обследование при нестабильной стенокардии
Клиническая практика свидетельствует, что непременным условием оптимального ведения больных нестабильной стенокардией является ее своевременная диагностика. Она обычно базируется на анализе клинической картины заболевания» ее динамичности при быстром прогрессировании, лабильности лабораторных данных и ЭКГ. Одновременно исключается инфаркт миокарда с ориентировкой на критерии ВОЗ.
Впервые возникшая стенокардия, как уже подчеркивалось, имеет различные варианты течения: у части больных она быстро становится неотличимой от стабильной стенокардии напряжения или регрессирует, у других же принимает прогрессирующее течение, быстро становясь нестабильной по всем критериям.
Для прогрессирующей стенокардии характерны следующие признаки: учащение приступов стенокардии напряжения в ответ на ранее легко переносимые нагрузки; появление приступов с тенденцией к нарастанию тяжести и продолжительности (до 10—15 минут); резкое, казалось бы, беспричинное снижение толерантности к физической нагрузке; появление или учащение приступов стенокардии покоя; снижение эффективности нитроглицерина. К этому могут присоединяться изменение зон иррадиации болей, увеличение суточной потребности в нитроглицерине при неизменном уровне физической активности. Но все-таки главным остается "беспричинное" индивидуальное изменение стереотипа болей.
Постинфарктная стенокардия проявляется (возобновляется) в раннем периоде (10—14 день) инфаркта миокарда.
Вариантная стенокардия характеризуется чаще ночными приступами в покое, высокой толерантностью к физической нагрузке и хорошим эффектом от применения антагонистов кальция.
Острая коронарная недостаточность клинически, как указывалось выше, протекает (возможно и без провоцирующих моментов) в виде одного или нескольких типичных, приступов стенокардии покоя, продолжающихся более 10—15 минут, не купирующихся нитроглицерином.
Одышка, синкопальные состояния не вполне типичны для НС, но имеют большое значение в плане угрозы внезапной смерти вследствие нарушений ритма или насосной функции сердца.
Физикальное исследование обычно не дает признаков, специфичных для НС. Но все же, по данным отдельных исследований, в результате диастолической дисфункции у больных НС может выявиться при аускультации сердца громкий четвертый тон, свидетелыпъующий об усиленном сокращении предсердий или, вследствие систолической папиллярной дисфункции, выслушиваться транзиторный поздний апикальный систолический шум во время боли.
Ясно, что, располагая одной лишь клиникой, нельзя с уверенностью во всех случаях констатировать нестабильность стенокардии. Поэтому для своевременной диагностики НС и получения объективной информации широко применяются различные лабораторные и инструментальные исследования разнообразной сложности и доступности. Обоснована также алгоритмизация диагностики с выделением амбулаторного и госпитального этапов при использовании математических программ.