Тиклопидин при стенокардии. Клопидогрель при стенокардии.
Тиклопидин (производное тиенопиридинов) тормозит агрегацию тромбоцитов и замедляет высвобождение ими факторов свертывания, предотвращая этим формирование тромбов в артериях. Являясь антагонистом АДФ, препарат тормозит активность поверхностных рецепторов для фибриногена на мембране тромбоцитов, уменьшает их способность связываться посредством фибриногена с другими активными тромбоцитами. Назначают также тиклопидин, чтобы предотвратить активацию тромбоцитов посредством торможения переноса АДФ на рецепторы поверхности тромбоцитов, или клопидогрель, который блокирует связывание АДФ с тромбоцитарными рецепторами и активацию комплекса GP IIb/IIIа. Тиклопидин снижает вязкость крови и время кровотечения.
При оральном приеме препарат всасывается быстро и почти полностью. Максимум концентрации в крови достигается к концу 2-го ч. Тиклопидин назначается по 250 мг 2 раза в сутки, его полупериод действия составляет 50 ч. После приема тиклопидина антиагрегационный эффект начинается только через 2 дня, а его максимум — через 4—6 дней и держится 72 ч после отмены. Это значит, что тиклопидин не может заменить клопидогрель при ОКС, поэтому его и не используют при лечении ИМ и ОКС. Тиклопидин можно назначать вместо клопидогреля больным после планового проведния коронарной ангиопластики или АКШ
Побочные эффекты тиклопидина гематологические нарушения (нейтропения, тромбоцитопения, аплазия костного мозга), гемолитическая анемия, агранулоцитоз, кровоточивость Эти неблагоприятные эффекты появляются в первые три месяца приема препарата и обычно проходят после его отмены Поэтому необходим контроль морфологии крови — перед началом лечения, а затем раз в 2—3 недели, особенно в первые 2—3 месяца
Действие клопидогреля идентично таковому тиклопидина (но антитромботический эффект клопидогреля сильнее) и является результатом торможения агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ С первого дня использования клопидогреля наступает существенное снижение агрегации тромбоцитов После отмены препарата время кровотечения и агрегация тромбоцитов в течение 5 дней возвращаются к исходному уровню При оральном приеме клопидогрель быстро всасывается из ЖКТ На биодоступность этого ЛС могут существенно влиять принимаемые одновременно ингредиенты пищи
Клопидогрель применяют у всех больных минимально 30 дней (оптимально в течение 9—12 месяцев), особенно после ангиопластики или стентирования коронарных артерий Побочные действия клопидогреля повышенная склонность к кровотечениям из ЖКТ, реже — гематурия или кровотечения из операционных ран, кровоизлияния в мышечно-скелетную систему, глаза и органы дыхания. Противопоказания к назначению клопидогреля повышенная чувствительность к препарату, тяжелое нарушение функции печени, кормление грудью и имеющееся кровотечение из ЖКТ.
Антиагреганты назначают дополнительно всем больным со стабильной Ст (начиная с ФК2), без противопоказаний, пожизненно с целью уменьшения риска развития тромбоза коронарной артерии (и комбинированной сердечной смерти) Так, аспирин сочетают с клопидогрелем при эпизоде коронарной нестабильности (НСт) или перед/после имплантации стентов в коронарные артерии минимально в течение 12 месяцев Больным с перенесенным ИМ без повышения интервала ST назначают аспирин и клопидогрель по 75 мг в сутки в течение первого года после ИМ, если они не лечились инвазивно, или после имплантации стента
Резистентность к антитромбоцитарному лечению отмечается у 5-10% больных с ИБС (у них существенно повышен риск ИМ и инсульта) Несмотря на использование антиагрегантов, отмечается рост смертности от ССЗ Частично этот факт (снижение ответа или его отсутствие) указывает на то, что здесь определенную роль играет и резистентность к антитромбоцитарному лечению Это может касаться половины больных, принимающих аспирин с клопидогрелем Механизмы этой резистентности комплексные генетические, фармакологические, тромбоцитарные и метаболические Наличие резистентности к клопидогрелю и/или аспирину встречается часто у больных с инсулинрезистентностью, ожирением, СД, патологией печени Это касается, прежде всего, женщин и курящих мужчин
Не рекомендуется увеличивать дозу аспирина, так как клопидогрель не является ему альтернативой (наоборот, половина больных, резистентных к аспирину, также резистентны и к клопидогрелю). Это состояние связано с высоким риском неблагоприятных ССЗ. Иногда причиной такой резистентности может быть нерегулярный прием клопидогреля (из-за его высокой стоимости). В этом случае его можно заменить тиклопидином.
Никорандил активирует калиевые каналы, расширяет резистивные артерии коронарного русла, назначается по 10 мг 2 раза в сутки. Его добавление к одному из трех антиангинальных ЛС снижает на 17% риск коронарной смерти от ИМ.
