Предвестники инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии. Группы риска нестабильной стенокардии.
Предикторы развития инфаркта миокарда без повышения интервала ST у больных нестабильной стенокардией — длительная боль в грудной клетке (более 60 мин), изменения интервала ST (снижение или преходящее повышение), недавно начавшаяся Ст (в течение последнего месяца) и рост тропонинового теста (белка, выделяемого погибшими кардиомиоцитами). В пользу высокого риска летальности у больных НСт или ИМ без повышения интервала ST свидетельствует, по крайней мере, один из следующих клинических признаков: длительная боль в покое в период осмотра (более 20 мин); ранняя постинфарктная Ст; развитие гемодинамической нестабильности — отек легких (ОЛ), обусловленный ишемией миокарда, проявления ХСН (3-й тон или впервые появившиеся влажные хрипы над легкими); дисфункция ЛЖ и падение АД; серьезные нарушения ритма (брадикардия, АВ-блокады повторные эпизоды устойчивой ЖТ); Ст покоя с преходящим смещением (вверх или вниз) интервала ST более 0,5—1 мм во многих отведениях; впервые возникший шум митральной регургитации (или усиление ранее имевшегося) и рост специфических биомаркеров некроза миокарда (тропонина на 50% и более от верхнего уровня нормы или МВ-КФК).
Дифференциальный диагноз нестабильной стенокардии проводится с воспалением хрящей ребер, пневмонией, перикардитом и другими состояниями, угрожающими жизни (ТЭЛА, расслоение аорты, гипертонический криз, выраженный пневмоторакс).
Нестабильная стенокардия, классифицируемая по Е. Braunwald (1989), служит основой стратификации риска у больных нестабильной стенокардией в период появления симптоматики. Нестабильная стенокардия делится в зависимости от проявления ангинозной боли и ее причин. Показано, что риск рецидива ишемии (и летальности) в течение 6 месяцев повышается вместе с классом тяжести.
По выраженности клинических проявлений выделяют:
1-й класс: «новая» (возникшая менее 2 месяцев назад) или прогрессирующая стенокардия с тяжелыми и частыми (более 3 в сутки) ангинозными приступами или прогрессированием стенокардии (увеличивается частота, сила и длительность приступа, снижается ТФН). В покое Ст нет;
2-й класс: подострая Ст покоя — один или несколько ангинозных приступов в покое на протяжении последнего месяца, но не за последние 48 ч;
3-й класс: острая Ст покоя с одним (или ббльщим количеством) приступом в покое за последние 48 ч.
По условиям (клиническим обстоятельствам) возникновения отмечают:
класс А — вторичная НСт, возникающая из-за наличия факторов, усугубляющих ишемию миокарда (повышающих потребление им кислорода или снижающих его доставку), таких как анемия, высокая лихорадка и неконтролируемая АГ, тахиаритмия, тиреотоксикоз, ХОБЛ с выраженной дыхательной недостаточностью (ДН), аортальный стеноз, тяжелый эмоциональный стресс и др. При этом острого нарушения коронарного кровотока не происходит;
класс В — первичная НСт. Развивается у больных без наличия внесердечных факторов, усиливающих ишемию миокарда (остро нарушается коронарный кровоток);
класс С— постинфарктная НСт (возникает в первые 2 недели после ИМ).
