Безболевая ишемия миокарда (БИМ, синонимы: бессимптомная, «немая») отражает преходящее нарушение перфузии миокарда, его метаболизма, функции или электрической активности, которое не сопровождается ангинозным приступом или его эквивалентом. БИМ встречается у 20% больных ИБС. Ангинозная боль — малочувствительный индикатор наличия ишемии миокарда. Показано, что у ряда больных (особенно СД и нейропатией) со стабильной Ст напряжения (и особенно НСт) до 50% эпизодов ишемии миокарда могут быть безболевыми. Согласно норвежским исследованиям, 4% здоровых мужчин в возрасте 40-50 лет имели БИМ. Механизм ее развития может быть аналогичен таковому у Ст напряжения (вследствие неадекватной ФН) или спонтанной (коронарная вазоконстрикция, без связи с ФН) либо обусловлен повышением порога болевой чувствительности или избыточным синтезом опиоидов (эндорфина), которые повышают этот порог. Возможно, что безболевые эпизоды ишемии миокарда обусловлены меньшей выраженностью ишемии, чем болевые эпизоды. У этих пациентов нет болей в сердце, но при Хм выявляются эпизоды преходящей (обратимой) ишемии миокарда.
Выделяют две группы больных безболевой ишемии миокарда:
• с доказанным гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, но без приступов стенокардии;
• перенесшие ИМ, но не имеющие приступов стенокардии.
Больные с безболевой ишемией миокарда не обращаются за медицинской помощью, так как не испытывают болей в сердце при ФН, и потому подвержены высокому риску развития ИМ, ВСС или опасным нарушениям ритма и проводимости. Диагностируют БИМ с помощью ВЭП (у лиц молодого возраста без изменений на ЭКГ) или Хм. БИМ может иметь относительно доброкачественное, длительное течение либо осложняться ИМ, нарушениями ритма (опасными и не опасными). Прогностически неблагоприятными считаются случаи, при которых суммарная суточная продолжительность ишемии миокарда более 60 мин, а степень депрессии интервала ST более 3 мм. В лечении БИМ используют ЛС, уменьшающие ишемию (АБ, БМКК, нитраты или их комбинации). Следует непременно добиваться устранения БИМ, так как ее повторные эпизоды усиливают повреждение миокарда.
Лечение стабильной стенокардии комплексное, направленное как на устранение симптомов заболевания, так и на его течение.
Оно включает:
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение основного;
• уменьшение влияния коронарных ФР;
• общие нефармакологические методы;
• фармакологические методы (устранение ишемии миокарда и приступов Ст);
• реваскуляризацию (чрезкожная ангиопластика или шунтирование).
Ближайшая цель лечения — стабилизация атеросклеротической бляшки, устранение симптомов ишемии (снижение частоты и интенсивности проявлений Ст). Отдаленная цель -улучшение прогноза заболевания (профилактика ИМ и летальности), качества жизни больных (за счет снижения эпизодов ангинозной боли и повышения ТФН — удлинения проходимой дистанции) и ее продолжительности. Так, 2/3 больных Ст в США указывают на плохое качество жизни (на фоне лечения были приступы болей). Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (ФК^).
Немедикаментозное лечение (они могут стойко стабилизировать течение Ст и остановить прогрессирование атеросклероза); максимально возможное устранение ФР ИБС (коррекция метаболических нарушений - СД и метаболический синдром), особенно у лиц с нормальной функцией ЛЖ и поражением только одной коронарной артерии (выявляют у 40% больных впервые возникшей Ст); изменение питания, которое должно приближаться к «средиземноморской диете», и липидного спектра крови (уменьшение уровня ХСЛПНП менее 2,5 ммоль/л); снижение веса у тучных больных; прекращение употребления алкоголя; отказ от курения (оно может утяжелять стенокардию за счет снижения коронарного кровотока); контроль АД, которое не должно превышать 135/80 мм рт. ст. (АГ увеличивает П02 миокардом и усиливает ишемию); выявление и лечение сопутствующих заболеваний, повышающих П02 миокардом (анемия, тиреотоксикоз, высокая инфекционная лихорадка, тахикардия, ХСН с дилатацией сердца); эстрогензаместительная терапия у женщин в постменопаузальном периоде (улучшает липидныи спектр крови и свойства эндотелия сосудов), достаточная индивидуальная двигательная активность динамического характера (ходьба, плавание, лыжи — важно провести ВЭП для определения допустимого уровня ФН, а также вызывающего ангинозный приступ) и рациональное трудоустройство.
Так, регулярная адекватная ФН приводит к улучшению гемодинамических параметров (снижению ЧСС и АД), улучшению функции эндотелия и липидного обмена, нормализации уровня СРП и гемостаза, повышению работоспособности сердца и ТФН, улучшению качества жизни больного. Высокая изометрическая ФН (поднятие тяжестей, уборка снега лопатой и т п ) нежелательна. При прогулках по магазинам больному следует идти в более медленном темпе и делать короткие перерывы на отдых. Утренняя активность (прием душа, одевание и др ) должна проводиться в замедленном темпе, или перед этим следует с профилактической целью принять нитроглицерин. Многие эпизоды ангинозных приступов случаются при чрезмерно высокой для больных механической активности сердца (и высоком потреблении кислорода миокардом) Поэтому пациенты, как правило, знают свой порог ФН и должны избегать приближения к нему, особенно после длительного отдыха или после приема пищи. Дополнительно назначают антиоксиданты (пробукол, витамин Е), которые снижают окисление ХСЛПНП, играющих важную роль в прогрессировании атеросклероза, в том числе коронарных артерии.
