Коррекция нарушений липидного обмена. Антиагреганты при стенокардии.
Коррекция нарушений липидного обмена и нормализация уровня ЛПНП — часть лечения больных стенокардией, имеющих нарушения липидного спектра крови. Главная цель — снижение содержания ХСЛПНП менее 2,6 ммоль/л (если исходный уровень превышал 3,4 ммоль/л и у больных с ОКС), а ОХС менее 4,5 ммоль/л (при этом достигается максимальное уменьшение риска ССЗ). Не назначение статинов больному с признаками атеросклероза (верифицированный атеросклероз коронарных и сонных артерий, состояние после инсульта) при отсутствии противопоказаний — ошибка. Статины не только снижают уровни «плохого» ХСЛПНП в крови, но и обладают внелипидным (плейоторопным) действием — стабилизируют атеросклеротическую бляшку (снижая интенсивность воспаления в ней), уменьшают вероятность формирования тромбоза.
Интенсивное лечение статинами существенно замедляет ангиографические проявления коронарного атеросклероза (при среднем снижении уровня ЛПНП на 50%), уменьшает частоту острых коронарных осложнений и летальность от ИБС.
Антиагреганты, снижающие тромбин-индуцированную агрегацию тромбоцитов и улучшающие нарушения МЦК (тесно связанные с прогрессированием ИБС), — обязательный (базовый) компонент лечения Ст наряду с АБ, статинами и ИАПФ. Их действие направлено, прежде всего, против процессов адгезии, активности и агрегации тромбоцитов, предотвращая этим появление тромбоцитарных тромбов. Последние начинают формироваться в ответ на стимуляцию тромбоцитов к агрегации, разрыв атеросклеротической бляшки. На первом этапе возникает адгезия тромбоцитов к поврежденному эндотелию при участии глипротеиновых рецепторов IIb/IIIа. Агонисты этих рецепторов (аденозин, тромбоксан, адреналин, коллаген, серотонин и тромбин) влияют на изменение формы тромбоцитов и тем самым на формирование и рост сгустка.
Кроме этого, в процессе активации тромбоцитов происходит высвобождение ими вазоактивных веществ с прокоагулянтной активностью и активация поверхностных рецепторов IIb/IIIa. При активации эти рецепторы меняют конфигурацию и соединяют соседние тромбоциты фибриновыми крестообразными мостиками, что инициирует появление «белого» тромбоцитарного сгустка. Одновременно активируется внешний каскад коагуляции. На поверхности сгустка образуется тромбин (сильный стимулятор тромбина), который при взаимодействии с фибриногеном стимулирует дальнейшую агрегацию и переход фибриногена в фибрин. Задерживающиеся в образовавшемся тромбе эритроциты способствуют переходу его в «красный» тромб. Блокада этих рецепторов тормозит агрегацию тромбоцитов и ограничивает появление тромбов.
Чаще назначают аспирин, который действует необратимо на активность ЦОГ-1, ответственной за синтез простагландинов, выполняющих физиологические функции (благодаря чему снижается синтез проагрегационного тромбоксана). Аспирин необратимо блокирует ЦОГ-1 и образование тромбоксана А2 (индуцирующего агрегацию тромбоцитов). Кроме того, аспирин ослабляет тромбогенез за счет антиагрегационного действия. При оральном приеме аспирин начинает действовать через 15-30 мин. Максимальное действие проявляется через 4-6 ч. Хотя полупериод действия аспирина в терапевтической дозе составляет 3 ч, противотромбоцитарный эффект длится до конца жизни тромбоцита (сохраняется 7—10 дней). При стабильной Ст рекомендуется назначать ЛС, действующие, в основном, в тонком кишечнике, что снижает повреждающее действие на слизистую желудка.
Аспирин применяют в малой дозе (75-100 мг/сут после еды, независимо от времени суток), что существенно снижает риск появления ОКС (на 25%) и смертность (на 10%). При длительном лечении лучше использовать дозу 75 мг (из-за неблагоприятного действия аспирина на ЖКТ и определенную вероятность риска кровотечений).
Лечение стабильной стенокардии имеет две цели: первичное предотвращение ИМ и летальности (это реализуется антитромбоцитарными ЛС) и вторая цель (более важная с точки зрения больного) — уменьшение числа эпизодов ишемии миокарда и ангинозных болей (что повышает качество жизни больного). Все больные со стабильной Ст и больные после перенесенного ИМ (вторичная профилактика) должны до конца жизни получать аспирин в дозе 75—150 мг/сут, если нет противопоказаний. При наличии последних — альтернатива клопидогрель.
Нежелательные эффекты (ульцерогенные и геморрагические) аспирина возникают вследствие блокирования образования простагландинов цитопротективного действия на слизистую ЖКТ. Это приводит к появлению нежелательной симптоматики: диспепсии и кровоточащему воспалению слизистой желудка. Другие побочные эффекты — тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса, аллергия, нарушения слуха и остроты зрения, шум в ушах, головокружение. Противопоказания к приему аспирина: аспириновая БА, повышенная чувствительность к НПВП, нарушения гемокоагуляции, тромбоцитопения, третий триместр беременности и период кормления грудью.
