Лечение тахиаритмии у новорожденных. Лекарства при тахиаритмиях сердца.
Лечение тахиаритмии необходимо начинать в период беременности. Для доношенных плодов с постоянной тахикардией, но без водянки рекомендуется стимуляция естественных родов с последующей терапией в палате интенсивного лечения. Риск развития водянки высок, если срок гестации менее 35 недель, а постоянная наджелудочковая тахикардия (более 220 уд/мин) длится более 12 часов. Однако раннее кесарево сечение приводит к плохим результатам, поэтому его выполняют только в крайних случаях — при полном отсутствии активности ребенка или прогрессирующей диастолической дисфункции сердца. При непостоянной тахикардии рекомендуется мониторинг ритма, частая ЭхоКГ (1—2 раза в неделю) вплоть до момента естественных родов.
Так как водянка развивается при возврате в системные вены более 30% от общего потока крови, этот показатель может быть использован для мониторинга диастолической дисфункции сердца плода. В частности, прогноз остается плохим при сохранении большого венозного возврата в течение 48 часов после устранения наджелудочковой тахикардии.
Трансплацентарная терапия является ведущей в лечении фетальных аритмий и сопряжена с гораздо меньшим риском, чем искусственно вызванные преждевременные роды или пункция пупочных сосудов для введения препаратов. К данному лечению прибегают у стабильных плодов с постоянной тахикардией или с непостоянной, но сопровождающейся водянкой тахикардией. Терапия не показана, если частый ритм занимает менее 30% времени, не регистрируется системный венозный возврат и нет компрометации сердца.
При назначении антиаритмических препаратов помимо наблюдения за плодом контролируют состояние матери, ее ЭКГ и концентрацию электролитов крови. Как правило, нормализации ритма достигают в среднем в пределах 6—12 дней. Однако явления многоводия могут сохраняться дольше (до нескольких недель) и матери рекомендуют «лежачий» или «сидячий» образ жизни. Параллельно с этим для индуцирования созревания легких у незрелых плодов назначают кортико-стероиды.
Прохождение лекарств через плаценту определяется рядом факторов. Хорошо перемещаются препараты с низкой молекулярной массой (менее 600 ед.), большой растворимостью в жирах и меньшей ионизацией, а также не связывающиеся с протеинами. Степень диффузии прямо пропорциональна градиенту концентрации препарата между матерью и плодом и обратно пропорциональна толщине плацентарной мембраны. Затруднена диффузия лекарств при водянке плода. Оптимальным является парентеральное введение препаратов матери, причем в достаточно больших дозах. Так, например, дигоксин назначают в дозе насыщения 1-2 мг (0,5 мг, затем по 0,25 мг внутривенно каждые 6 часов, всего 6 инъекций).
В последующем дают перорально по 0,5-1,0 мг в день, поддерживая концентрацию дигоксина в крови матери на уровне 1—2 нг/мл. Такие высокие дозы связаны с тем, что на терапевтическую концентрацию лекарств влияют увеличенный объем крови и тканей, в которых они распределяются, и связывание в организме матери. Кроме того, препараты могут накапливаться и инактивироваться в самой плаценте. В то же время необходимо помнить, что в организме плода энзимные системы еще незрелые, и метаболизм препаратов затруднен. Большая их часть выводится через почки или плаценту, но некоторые могут накапливаться в амниотической жидкости и рециркулировать при заглатывании. Все эти факторы влияют на уровень лекарств, достигающих фетальный миокард. Поэтому общим принципом является титрование дозы до получения эффекта у плода, притом, что действие лекарств на ЭКГ и общее состояние матери остаются минимальными.
В лечении тахиаритмий помимо дигоксина применяют бета-бло-каторы и амиодарон. В качестве дополнительного лечебного средства, улучшающего метаболизм и функцию сердца, может быть назначена инфузия 20% глюкозы с инсулином. За рубежом препаратом второй линии (после дигоксина) является флекаинид. При наличии признаков сердечной недостаточности сразу может быть использована комбинация дигоксина и бета-блокаторов. Если положительный эффект не получен, то препаратом выбора является амиодарон, который может быть назначен длительно, до достижения терапевтического эффекта. Если купировать тахикардию не удается, а симптомы сердечной недостаточности нарастают, показано искусственное родоразрешение.
В целом, лечение тахикардии у плода бывает успешным в 85% случаев. Если их купировать не удается, то около 60% детей, перенесших клинически значимые внутриутробные тахикардии, рождаются в гипоксии, остальные 40% - с явлениями сердечной декомпенсации. Еще у 15% детей острая сердечная недостаточность развивается в периоде новорожденное™. В последующем около 18-40% детей страдают от рецидивов пароксизмальной тахикардии.
При лечении тахиаритмий у новорожденных прежде всего необходимо корригировать возможные электролитные нарушения, гипогликемию, гипоксию и метаболический ацидоз. Для лечения острого приступа наджелудочковои тахикардии у новорожденных используют различные способы. Наиболее простым является аппликация холодной воды или льда на лицо (особенно на губы и нижнюю часть носа), погружение головы на 4-6 секунд в резервуар с ледяной водой. Данная процедура вызывает увеличение парасимпатического влияния на сердце (брадикардия) и системную вазоконстрикцию. Необходимо, однако, помнить о возможности апноэ и аспирации, а также местных Холодовых некрозов.
Эффективным препаратом является аденозин, который вводят внутривенно быстро в виде болюса и максимально центрально. При соответствующем опыте хороший результат получают от транспищеводной высокочастотной электростимуляции предсердий.
Хронические формы аритмии лечат по общепринятым принципам. В последнее время рекомендуется выполнять радиочастотную аблацию, независимо от возраста пациентов, если нет эффекта от медикаментозного лечения, а аритмия носит жизнеугрожающий характер.
