Сочетание различных шумов сердца. Патогенетические механизмы шумов сердца
Мы уже говорили о том, что в некоторых случаях при заболеваниях сердца в последнем могут появиться разные по своему происхождению шумы — функциональные, миокарднопатпческие и органические, например, при гипертонической болезни. Если у человека, у которого отмечался функциональный шум, возникло заболевание миокарда, то одновременно с ранее бывшим функциональным шумом может появиться и миокардиопатический или под влиянием миокардиопатического фактора изменится функциональный шум, вследствие этого новый шум будет иметь в своей основе две причины — функциональную и миокардиопатическую.
Точно так же при определенных условиях может присоединиться и третий компонент — органическая основа и соответственно — органический сердечный шум.
Можно даже считать, что органические сердечные шумы, как правило, сочетаются с миокардиопатическими, поскольку при клапанном пороке в большей или меньшей степени обнаруживается патология со стороны миокарда. Динамика сердечных шумов на протяжении заболевания сердца при стабилизировавшемся клапанном пороке как раз и объясняется влиянием миокардиопатического фактора.
При пороках сердца наряду с миокардиопатическими нередко имеется почва для образования и функциональных шумов, в частности дистонических, тахемических, транспозиционных. Быстропреходящие изменения сердечных шумов у страдающих пороками сердца и миокардитом под влиянием эмоций могут служить таким примером. Динамикой морфологических нарушений и воспалительных явлений в миокарде нельзя объяснить эти изменения, они являются функциональными. Миокардиопатические шумы также часто сопровождаются функциональными, и динамика миокардиопатических шумов под влиянием эмоций, движений, изменения положения тела подтверждает сказанное.
Тонус папиллярных мышц, а также скорость кровотока в сердце могут временно изменяться благодаря нейрорегуляторным влияниям, вследствие которых могут возникать функциональные шумы (а не в результате поражения миокарда). Именно при заболеваниях сердца нейрорегуляторные механизмы менее устойчивы, в связи с чем и чаще создается соответствующая функциональная почва для шумообразования.
У отдельных лиц различный патогенетический механизм могут иметь одни и те же шумы. Так, систолический шум митральной недостаточности может быть функциональным (дистоническим), миокардиопатическим (миастеническим) и органическим (клапанным). Но он может быть и сложным по происхождению: например, у одного и того же больного, страдающего ревмокардитом и митральным пороком сердца.
Таким же является внутрижелудочковый хордальный систолический шум (Д. О. Крылов, И. И. Савченков, С. Ф. Олейник). В отличие от систолического шума митральной недостаточности, возникающего благодаря регургитации крови в левом предсердии, указанный шум образуется в левом желудочке вследствие вибрации сухожильных нитей и завихрения кровяной струи вокруг них при быстром изгнании крови в аорту. По патогенетической природе шум может быть функциональным, миркардиопатическим (например, при гипертонической болезни) и органическим — при деформации сухожильных нитей.
Будучи деформированными, такие нити приходят в вибрацию уже при обычной скорости изгнания крови из желудочков. Шум бывает грубым, лучше всего выслушивается в мезокардиальной точке, в этом случае он обычно является признаком грубой деформации митрального клапанного аппарата (С. Ф. Олейник).