Аномалии структуры сердца вследствие пороков формирования или воспаления эндокарда могут быть в разной степени выраженными, так что в одних случаях плод совершенно не способен к жизни, в других — живет непродолжительное время. Некоторые с врожденными пороками могут жить вплоть до старости, пребывая в болезненном состоянии; нередки случаи, когда аномалии совершенно не сказываются на функции сердца.
Большинство врожденных аномалий сочетается, поэтому ряд авторов считает невозможным дифференцировать отдельные их формы и находит достаточным установление лишь наличия врожденного порока. Это не совсем верно. Наиболее частыми формами врожденных пороков являются: дефекты предсердной и межжелудочковой перегородок, сужение легочной артерии и незаращение боталлова протока. К ним относится 95% всех врожденных пороков. Среди больных с этими формами порока, по данным Островского, у 72% встречается дефект межжелудочковой перегородки, у 47% - сужение легочной артерии, чаще в комбинации с дефектом межжелудочковой перегородки. Эти аномалии в смысле образования шумов не представляют чего-либо особенного, поэтому нет необходимости останавливаться на их структурной стороне.
Относительно аномалий развития клапанов можно сказать, что отмечается уменьшение числа их до 2, увеличение до 4—5 и больше в аорте и легочной артерии, наблюдаются добавочные створки атриовентрикулярных клапанов с сухожильными нитями.
Кроме истинных, сухожильные нити бывают и ложными, прикрепляющимися не к клапанам, а идущими от верхушек сосочковых мышц к межжелудочковой перегородке. Ложные сухожильные нити встречаются и в желудочках, и в предсердиях. При наличии отверстия в межжелудочковой перегородке сухожильные нити могут проходить через него и прикрепляться к сосочковой мышце другого желудочка (А. И. Абрикосов, 1947; Д. М. Хаютин, 1938).
Мы видим, какое большое количество разнообразных структурных особенностей имеет место в здоровом и больном сердце человека. Это может определенным образом влиять на возникновение сердечных шумов, приводить к изменениям их громкости, высоты, тембра, продолжительности. Однако при одних и тех же морфологических изменениях в сердце характер шумов может варьировать в широких пределах, что объясняется рядом причин функциональной природы, к выяснению которых мы и переходим.
Гемодинамика в сердце
Образование и изменение свойств сердечных шумов в условиях определенного и стабильного на протяжении известного времени морфологического строения полостей и клапанных аппаратов сердца связано с рядом таких факторов, как сила сердечного сокращения, тонус мышечных образований сердца, в первую очередь, сосочковых и кольцевых мышц, устойчивость нейроэндокринной регуляции, сердечной деятельности, насыщенность крови гемоглобином и форменными элементами (степень гидремии) и др. Изменение силы сердечных сокращений приводит к изменению скорости кровотока через отверстия сердца, способствует появлению функциональной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, особенно при неустойчивости регуляторных механизмов. Функциональная недостаточность клапанов легче возникает при дистрофических изменениях в миокарде, особенно на почве анемий.
Гемодинамические особенности нормального сердца претерпевают ряд изменений в связи с возрастом, иными словами, с ростом и развитием сердца как органа. У новорожденных и маленьких детей передача центральных влияний на сердце и сосуды осуществляется в основном через симпатический нерв и в меньшей мере через блуждающий. Симпатическая иннервация превалирует над парасимпатической. Блуждающий нерв не находится в состоянии постоянного достаточного тонического возбуждения, и поступающие к нему импульсы не могут быть реализованы, по крайней мере в смысле замедления сердечного ритма. Лишь в возрасте около 3 лет возникает более стойкое тоническое возбуждение центров вагусной иннервации. Оно устанавливается постепенно и увеличивается с возрастом (И. А. Аршавский, 1952; А. Б. Воловик, 1952).
Поскольку филогенетически более поздние регуляторные механизмы являются более совершенными, они подчиняют себе менее совершенные, возникающие на более ранней ступени развития. Эти более совершенные механизмы, к которым относится и вагусная иннервация, хотя и менее устойчивы, но при своей целостности являются регуляторами функции данного органа. Благодаря преимущественной парасимпатической регуляции сердце с возрастом становится функционально более подвижным, более выносливым к разным физическим нагрузкам на организм и при прочих равных условиях более устойчивым.