Признаки парадокса кольца при констриктивном перикардите (КП). Острая дилатация сердца при КП
При неподатливом сращенном перикарде общий объем желудочков относительно фиксирован; таким образом, диастолическое наполнение одного желудочка зависит от другого, приводя к взаимным респираторным изменениям наполнения желудочков при КП. На вдохе наполнение ЛЖ снижается, и МЖП смещается влево, что приводит к увеличению наполнения ПЖ. Следовательно, скорость пика Е транстрикусиидалыюго потока и антеградного диастолического потока в печеночных венах увеличивается. На выдохе наполнение ЛЖ растет, вызывая смещение МЖП вправо, что ограничивает наполнение ПЖ.
Транстрикуспидальный поток и антеградный диастолический поток в печеночных венах снижаются со значительным реверсивным потоком во время диастолы. Сначала в качестве диагностических критериев КП были предложены ДЭхоКГ-признаки KП, респираторная вариация > 25% скорости Е трансмитрального потока и повышенный ретроградный диастолический поток в печеночных венах на выдохе. Однако в настоящее время известно, что до 50% больных КП имеют вариацию скорости пика Е трансмитрального потока < 25%.
Поскольку давление в ЛП значительно увеличивается, изменение скорости пика Е трансмитрального потока становится завуалированным, поэтому недостаточные респираторные изменения скоростей трансмитрального потока не исключает диагноз КП. Ретроградный поток в печеночных венах в начале выдоха остается надежным диагностическим критерием даже при ФП. Скорость движения фиброзного кольца МК, регистрируемая с помощью ТД, стала ценным допплерографическим параметром при диагностике КП и при дифференциальной диагностике болезней миокарда и РКМП.
Миокардиальная релаксация при КП остается относительно сохранной, если миокард не вовлечен в патологический процесс, как, например, при лучевом поражении миокарда. Продольное движение, а следовательно, скорость перегородочного огдела фиброзного кольца МК хорошо сохраняется при констрикции (Еа > 7 см/сек), а затем увеличивается в условиях прогрессирования констрикции при более высоком давлении наполнения в противоположность их изменениям при болезнях миокарда. Этот феномен называют парадоксом кольца.
При острой дилатации сердца, эмболии ЛЛ, ИМ ПЖ, выпоте в плевральную полость и ХОБЛ могут, как при КП, изменяться ДЭхоКГ-показатели при дыхании, поэтому в большинстве случаев дифференциальная диагностика основана па клинических данных. Однако больные ХОБЛ могут иметь признаки правожелудочковой СН, как при КП, поэтому трудно проводить дифференциальную диагностику этих состояний. Варианты наполнения желудочков при дыхании у больных ХОБЛ связаны с повышенным респираторным напряжением, что приводит к выраженному уменьшению внутригрудного давления на вдохе.
Это также проявляется значительным увеличением скорости аптеградного кровотока в ВИВ, что не наблюдается у больных КП. ФИ затрудняет интерпретацию респираторных колебаний скорости кровотока. У больных КП и ФП существуют типичные ЭхоКГ-признаки в В-режиме; у этих пациентов необходимо более продолжительное время наблюдать за скоростями с помощью ДЭхоКГ для выявления изменений в скорости кровотока при дыхании независимо от длины сердечного цикла. Ретроградный диастолический поток в печеночных венах па выдохе служит важным ДЭхоКГ-признаком, свидетельствующим о KП, даже если скорость трансмитрального кровотока не является диагностическим признаком. Иногда следует использовать временную кардиостимуляцию с целью рефляции ритма, чтобы оцепить колебания скоростей кровотока при дыхании. Регистрация скорости деформации дает информацию, полезную для дифференциальной диагностики перикардиальной СН от миокардиалыюй диастолической СН.
Предварительные данные свидетельствуют о нормальной деформации МЖП при констрикции и снижении скорости деформации при болезнях миокарда, особенно в базальном отделе МЖП. Допплерографические признаки КП: (а) рестриктивный тин трансмитрального кровотока с изменениями при дыхании или без них; (б) повышенный ретроградный диастолический кровоток в печеночных венах на выдохе; (в) Еа перегородочного отдела фиброзного кольца МК > 7 см/сек; (г) изменение при дыхании < 20 см/сек в ВПВ; (д) нормальная скорость деформации МЖП.
У некоторых больных КП имеется выпот в полость перикарда. У пациентов обычно существуют клинические или гемодинамические доказательства повышенного давления наполнения из-за выпота в полость перикарда и/или тампонады. Однако констриктивиый тип гемодинамики сохраняется даже после исчезновения или эвакуации жидкости и нормализации внутриперикардиального давления. Это состояние называют выпотно-констриктивным перикардитом.
У большинства этих больных имеется воспаление перикарда, приводящее к констрикции; констриктивиый тип гемодинамики разрешается самостоятельно или после лечения противовоспалительными препаратами. Последнее состояние называют транзиторным КП. Иногда при КП показана перикардэктомия.
