Тяжелая диастолическая дисфункция - 3-й степени. Рестриктивное наполнение желудочка
Тяжелую диастолическую дисфункцию также называют рестриктивным наполнением. Она может присутствовать при любых заболеваниях сердца и их сочетаниях, приводящих к снижению податливости ЛЖ и выраженному увеличению давления в ЛП. Примерами могут быть декомпенсация застойной систолической СП, выраженная PKMII, тяжелые ИБС, острая аортальная регургитация и констриктивный перикардит.
Раннее быстрое диастолическое наполнение менее податливого ЛЖ быстро увеличивает давление в ЛЖ в раннюю диастолу и сопровождается быстрым выравниванием давления в ЛЖ и ЛП, приводящим к укорочению DT. Сокращение ЛП увеличивает давление в нем, по скорость и длительность митральной фазы А уменьшаются, поскольку давление в ЛЖ растет быстрее.
Когда диастолическое давление в ЛЖ значительно увеличивается, может появиться диастолическая MР в середине диастолы или при расслаблении предсердий, поэтому рестриктивное наполнение при тяжелой диастолической дисфункции характеризуется увеличением пика E, снижением пика А (<< К) с отношением К/А > 2, укорочением DT (< 160 мсек) и tИвР (< 70 мсек).
Скорость ортоградного систолического потока в легочных венах снижается в связи с увеличением давления и снижением податливости ЛП.
В связи с тем что у больных с рестриктивным типом наполнения нарушается релаксация миокарда, скорость движения митрального кольца Ка снижается (< 7 см/сек). К/Еа обычно > 15. Распространение скорости потока может не снижаться при рестриктивном наполнении, когда полость ЛЖ маленькая и систолическая функция сохранена. При пробе Valsalva рестриктивный тип трансмитрального потока может перейти в степень 1 или 2, свидетельствуя об обратимости высокого давления наполнения при диастолической дисфункции степени 3. Однако, даже если рестриктивный тип при пробе Valsalva не меняется, нельзя утверждать, что рестрикция необратима, потому что эта проба может быть неадекватной или давление наполнения слишком высоким, чтобы измениться.
Оценка временных составляющих сердечного цикла предоставляет ценную патогенетическую и диагностическую информацию о систолической и диастолической функциях сердца. В 1960-х гг. время изоволюмического сокращения (tИвС) и периода иредызгнания были хорошо изучены в качестве показателей систолической функции сердца, а время выброса ЛЖ (tВЛЖ) использовалось как УО ЛЖ. Дисфункция миокарда удлиняет и укорачивает tВЛЖ, по па эти показатели также влияет много других гемодинамических и электрических параметров. Weissler и соавт. назвали отношение периода иредызгнания к tВЛЖ систолическим временным интервалом, который был менее частотно-зависимым показателем систолической функции ЛЖ.
Поскольку tИвР также зависит от функции сердца, Mancini и соавт. ввели tИвР в это отношение, назвав его изоволюмическим индексом, рассчитываемым как (tИвС+tИвР)/tВЛЖ Сумму tИвС и tИвР измеряли путем вычитания tВЛЖ от вершины зубца R на ЭКГ до начала открытия МК. Изоволюмический индекс рассматривается как более чувствительный показатель дисфункции сердца, чем систолический временной интервал, поскольку содержит как tИвР так и tИвС. Однако интервал от вершины зубца R до начала открытия МК предусматривает период электромеханической задержки, который может увеличиваться у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса.
С появлением ДЭхоКГ стало проще точно определять временные сердечные интервалы. Tei и соавт. предложили оценивать индекс производителыюсти миокарда (Tei-индекс), который не зависит от электромеханической задержки, изоволюмического индекса, и использовали допплерографию для точного определения начала изоволюмического сокращения.
Временные интервалы, необходимые для расчета Tei-индекса, измеряют непосредственно при доплерографии, в т.ч. ТД, а также в М-режиме. В норме этот показатель равен 0,39 ± 0,05, при ДКМП средние значения — 0,59 ± 0,10. Tei-индекс оценивали для ПЖ, особенно у больных легочной гипертензией. Этот индекс был единственным показателем, позволяющим дифференцировать больных ЛГ от здоровых (0,93 ± 0,34 по сравнению с 0,28 ± 0,04 соответственно). Индекс может играть важную роль при оценке функции ПЖ. Tei-индекс хорошо коррелировал с результатами инвазивпой оценки функции сердца в экспериментах на животных.
При нормальной релаксации миокарда открытие МК инициирует быстрое наполнение ЛЖ; следовательно, начало открытия МК тесно связано с ранним диастолическим движением (или скоростью) фиброзного кольца МК. Однако при замедленной миокардиальном расслаблении МК открывается за счет высокого давления в ЛП, поэтому начало диастолического движения митрального кольца следует за началом митрального потока. Временной интервал коррелировал со степенью нарушения миокардиальной релаксации и давлением наполнения ЛЖ. При ухудшении диастолической функции временные интервалы удлиняются.
