Оценка диастолической функции. Оценка по ЭхоКГ диастолической функции сердца
Оценка диастолической функции обязательна при изучении функционального состояния сердца, т.к. почти у 50% больных с сердечной недостаточностью сохранена ФВ ЛЖ. Оценка диастолической функции требует понимания сущности диастолы и различных методов ее оценки. Наилучшими из них в настоящее время являются ЭхоКГ (М-модальная, двухмерная), допплерография (ИВ и НВ), цветовое допплеровскос картирование, тканевая допплерография. Точная опенка диастолической функции и диагностика СН как следствия диастолической дисфункции ЛЖ достигаются при использовании следующего алгоритма.
1. Поиск доказательств диастолической дисфункции при М-модальной и двухмерной ЭхоКГ. Нарушение расслабления миокарда, составной части диастолической дисфункции, сопровождается снижением наклона (в М-режиме) и скорости движения митрального кольца в фазу раннего диастолического наполнения и увеличением размера ЛП. Толщина стенки ЛЖ увеличивается, но не обязательно.
2. Скорость потока через МК отражает трансмитраль-пый градиент давления, который позволяет определить различные степени диастолической дисфункции. Оценка податливости ЛЖ возможна по конфигурации (скорости и длительности) трансмитрального потока (ТМП). Важную информацию дает скорость кровотока в легочных венах.
3. Расслабление миокарда можно оценить по ТД. Скорость движения митрального кольца в раннюю диастолу (Еа) коррелирует со способностью миокарда к расслаблению.
4. Скорости составляющих трансмитралыюго потока, Еа, их распространение и комбинация этих показателей позволяют оценить давление наполнения ЛЖ во время диастолы в покое и при физической нагрузке.
5. Диагностировать диастолическую СН и проводить дифференциальную диагностику миокардиальной и перикардиальной ее этиологии возможно на основании указанного алгоритма.
Диастолическое наполнение ЛЖ включает несколько компонентов, на которые оказывают влияние многочисленные факторы: миокардиальное расслабление, податливость, сердечный ритм и податливость перикарда. Нормальная диастолическая функция гарантирует адекватное наполнение желудочков в покое и при нагрузке без повышения диастолического давления и легочного венозного застоя. Начальный компонент диастолы — миокардиальное расслабление — активный энергозависимый процесс, который приводит к быстрому снижению давления в ЛЖ в конце сокращения. Когда давление в ЛЖ становится ниже, чем в ЛП, открывается МК и начинается быстрое раннее диастолическое наполнение. В норме движущей силой раннего диастолического наполнения служит эластичность расслабляющегося ЛЖ; 75-80% наполнения ЛЖ происходит в эту фазу.
Во время раннего диастолического наполнения давление в ЛЖ продолжает снижаться до полного расслабления миокарда (в норме в течение 100 мсек) перед повышением после достижения минимального давления; эта потеря положительной движущей силы приводит к снижению транс-митрального кровотока. Позднее сокращение предсердий приводит к положительному трапсмитральному градиенту давления и дополнительному поступлению крови, которое составляет 20-25% наполнения ЛЖ в норме. Соотношение наполнения ЛЖ во время ранней и поздней фаз диастолы зависит от эластичности (присасывания), скорости миокардиального расслабления, податливости камер, давления в ЛП и сердечного ритма. Картина наполнения ЛЖ является результатом трансмитрального градиента давления, в формировании которого участвуют все эти факторы.
Трансмитральный градиент давления, или соотношение между давлением в ЛП и ЛЖ, точно отражаются в допплерографических характеристиках трансмитрального кровотока. Сначала диастолическое наполнение обычно классифицируют на оснонании пиковой скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (Е) и связанного с систолой предсердий позднего наполнения (А), отношения Е/А и DT, которое является временным интервалом, измеряемым от вершины пика Е до падения скорости кровотока до изолинии.
По мере расслабления миокарда полость ЛЖ становится длиннее, шире и поворачивается. Показано, что продольное движение митрального кольца коррелирует со скоростью расслабления миокарда. Скорость движения митрального кольца можно записать с помощью ТД, которая является существенным компонентом в оценке диастолической функции с помощью ЭхоКГ, Радиальная и поперечная функции могут быть оценены с помощью анализа скорости деформации.
Всесторонняя оценка диастолического наполнения и давления при ЭхоКГ требует проведения ТД, оценки кровотока в легочных венах, допплерографии печеночных вен,цветовоголопплеровского картирования в М-режиме митрального кровотока для оценки скорости продвижения (Vp, propagation velocity). Пробу Valsalva чаще всего используют для снижения венозного возврата вследствие увеличения внутригрудного давления.
