Биомаркеры сердечной недостаточности. Почечная недостаточность при сердечной недостаточности
При сердечной недостаточности ренин-ангиотензин-альдостероновая, адренергическая и воспалительная системы активируются. Это дало толчок к исследованию связи между различными биохимическими параметрами и клиническим исходом. Сообщалось об обратной зависимости между выживаемостью и уровнями в плазме норадреналина, ренина, аргинин-вазопрессина, альдостерона, предсердного натрийуретического пептида и мозгового натрийуретического пептида и предсердия, ЭТ-1 и маркеров воспаления, например фактора некроза опухоли, рецепторов ФНО, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов.
Маркеры окислительного стресса (окисленный липопротеин низкой плотности и мочевая кислота сыворотки) также были связаны с ухудшением клинического статуса и выживаемости среди пациентов с хронической СН. Уровни сердечных тропонинов Т и I, чувствительных маркеров повреждения миоцитов, у пациентов с неишемической КМП могут быть повышены и служить признаком плохого исхода. Связь между низкими уровнями Нb и гематокрита (Ht) и плохим исходом у пациентов с СН была замечена уже давно, однако особое внимание на это обратили только после того, как в нескольких сообщениях была проиллюстрирована независимая прогностическая ценность анемии для пациентов с СН при сниженной или нормальной ФВ.
Опубликованные показатели распространенности анемии среди пациентов с сердечной недостаточностью варьируют в пределах от 4 до 50% в зависимости от исследуемой группы населения и используемой технологии для определения анемии. В целом анемия гораздо чаще встречается у пациентов с более выраженным заболеванием; тяжесть анемии может усугублять СН. Во Framingham Study более низкий уровень Ht являлся серьезным ФР развития симптомной СН. Информация, полученная из баз данных клинических наблюдений и популяционных клинических исследований, выявила связь между более низкими уровнями Нb и ухудшением выживаемости.
Однако неясно, является ли анемия причиной пониженной выживаемости или только маркером более выраженного заболевания. Основная причина анемии при СН, вероятно, многофакторна и может объясняться пониженной чувствительностью к эри-тропоэтиновым рецепторам, присутствием ингибитора гематопоэза и/или недостаточным количеством железа для эритропоэза. Терапия анемии включает переливание эритроцитарной массы и введение аналогов эритропо-этина с целью улучшения выработки эритроцитов.
В настоящее время польза переливания крови для пациентов с ССЗ спорна. Хотя «трансфузионный порог» для поддержания Ht > 30% у пациентов с ССЗ был общепринят, данная клиническая практика скорее основана на мнении экспертов, чем на прямых доказательствах эффективности такого вида лечения. Принимая во внимание риск и последствия переливания эритроцитарной массы, а также непродолжительный положительный эффект от переливания крови у пациентов с хронической анемией и СН, нельзя рекомендовать переливание крови для лечения анемии у пациентов со стабильной СН.
Следует отметить, что некоторые небольшие исследования подтвердили положительный эффект применения аналогов эритропоэтина и/или железа для лечения легкой анемии у пациентов с СН. Однако существует мнение, что в этом случае повышается риск тромбоэмболии. Лечение пациентов с анемией аналогом эритропоэтина дарбэпоэтином альфа в данный момент изучают в крупномасштабном международном исследовании RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin in Heart Failure).
Почечная недостаточность связана с худшим клиническим исходом у пациентов с СН, однако неясно, является ли она только маркером прогрессирования СН или же между ними существует причинно-следственная связь. Чаще всего ПН присутствует у пациентов, госпитализируемых по поводу СН; ухудшение функции почек в той или иной степени находят у 50% стабильных амбулаторных пациентов с СН. У пациентов с почечной гипоперфузией или наследственным заболеванием почек выявляют слабую реакцию на диуретики и ИАПФ; у таких пациентов выше риск развития побочных эффектов при использовании дигиталиса.
В ходе недавно проведенного метаанализа у большинства пациентов с СН были выявлены различные степени нарушения функции почек. Такие пациенты входят в группу высокого риска, при этом относительный риск смерти повышается на 50% по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Сходные результаты были получены в ходе Second Prospective Randomized Study of Ibopamine on Mortality and Efficacy, при этом ухудшение функции почек было более выраженным прогностическим фактором смертности, чем ухудшение функции ЛЖ и ФК NYHA у пациентов с выраженной СН. Таким образом, ПН является независимым показателем плохого клинического исхода у пациентов с СН.
