Прогноз сердечной недостаточности. Смертность при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса
Тендерное участие в прогнозе сердечной недостаточности относительно клинических исходов остается противоречивым. Однако сводные данные подтверждают, что для женщин с СН общий прогноз лучше, чем для мужчин. Тем не менее у женщин наблюдается большая степень функциональных нарушений при той же степени дисфункции ЛЖ, а также чаще встречается СН с нормальной ФВ. Кроме того, возникло противоречие относительно зависимости клинического исхода от расы, при этом в некоторых исследованиях сообщается о более высоком уровне смертности среди африканцев.
В США от сердечной недостаточности страдают 3% афроамериканцев, а во всем мире — 2%. У представителей негроидной расы СН развивается в более раннем возрасте и наблюдаются серьезная дисфункция ЛЖ и худшие показатели по классификации NYHA на момент диагностики. Причины этих различий неизвестны, однако некоторые из таких наблюдений можно объяснить различиями в этиологии СН. В регистре исследований SOLVD (Studies on Left Ventricular Dysfunction) у пациентов с белым цветом кожи причиной СН была ИБС в 73% случаев, а у афроамериканцев (участников исследования) — в 36%.
С другой стороны, у 32% представителей негроидной расы (по данным того же регистра) сердечной недостаточность была следствием АГ, а у лиц с белым цветом кожи АГ являлась причиной СН только у 4% случаев. По данным SOLVD, не было различий в показателях общей смертности и смертности от ССЗ в когортах пациентов с белым цветом кожи и афроамериканцев, хотя возраст последних был меньше, а женщин больше. На клинический исход у афроамериканцев также влияют такие социально-экономические факторы, как географическое положение и доступ к медицинской помощи. Возраст — один из самых значительных факторов плохого клинического исхода для пациентов с СН.
На повышение уровня смертности среди пациентов с сердечной недостаточностью влияют и другие факторы. Большинство из них сохранялись при проведении одномерного анализа, при этом многие факторы были выявлены независимо от метода многофакторного анализа. Однако чрезвычайно сложно определить, какая прогностическая переменная оказывает наибольшее влияние при прогнозировании клинического исхода для отдельного пациента во время клинических исследований или, что еще более важно, во время ежедневного лечения.
С этой целью была разработана и апробирована многомерная модель прогнозирования при сердечной недостаточности — Seattle Heart Failure Model. Она была создана на основе ретроспективного изучения факторов, определяющих выживаемость среди пациентов с СН во время клинических исследований. Пошаговую пропорциональную модель риска Сох применяли для создания многомерной модели определения риска, которую учитывали в качестве факторов, влияющих на выживаемость, возраст, пол, причину ишемии, функциональный класс СН по классификации NYHA, ФВ, систолическое артериальное давление, употребление калийсберегающих мочегонных средств, статинов, аллопуринола, уровень гемоглобина, количество лимфоцитов (%), уровни мочевой кислоты, натрия и ХС, а также дозировку диуретиков.
Seattle Heart Failure Model позволяет точно оценить 1-, 2- и 3-летнюю выживаемость при использовании клинических, фармакологических, инструментальных и лабораторных характеристик.
