Клапанный стеноз легочной артерии. Тоны сердца при стенозе легочной артерии
Первым характерным звуковым признаком изолированного стеноза легочной артерии является систолический шум с максимумом во II—III межреберье у левого края грудины. Он обусловлен током крови через суженный клапан легочной артерии и относится к так называемым стенотическим шумам изгнания (выброса).
Основное внимание исследователей было направлено на выявление зависимости амплитуды (интенсивности) шума, его продолжительности и положения пика (максимальных осцилляции) от степени сужения легочной артерии, величины давления в правом желудочке, градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией.
Большинство авторов (Kjellberg, 1955; Leatham и Weitzman, 1957; А. А. Вишневский и С. Ш. Харнас, 1962; А. Л. Михнев с соавт., 1963; Л. Маитейфель, 1963; Zuckermann, 1963; А. Б. Зорин, 1964; К. К. Илиеску, Л. Клейнерман, М. Гице, Ж. Домокош, 1964) считают, что интенсивность шума пропорциональна степени стеноза легочной артерии, К. Холль-дак и Д. Вольф (1964) пишут, что систолический шум тем сильнее, чем больше стеноз, однако прямой пропорциональной зависимости при этом нет. Л. М. Фитилева (1968) также подчеркивает, что интенсивность систолического шума не всегда прямо зависит от степени сужения.
Что касается продолжительности систолического шума, то большинство авторов (Emmerich с соавт., 1959, и др.) отмечают, что при более резких степенях стеноза шум заходит за аортальный компонент II тона, закрывает его, достигает легочного компонента II тона. Так, Vogelpoel, Schrire (1960) считают, что если аортальный компонент II тона закрыт систолическим шумом, то давление в правом желудочке должно быть более 120 мм рт. ст.
Смещение пика шума во вторую половину систолы, ближе ко II тону при более резких степенях стеноза, также отмечается многими авторами. Так, К. К. Илиес-ку с соавторами (1964), определяя положение максимальных осцилляции систолического шума по отношению к продолжительности механической систолы левого желудочка, нашли четкую корреляцию с градиентом давления на уровне стеноза. Подобные данные приводятся в работах Nolla-Pandes с соавторами (1959), Yahini с соавторами (1960).
Kjellberg (1955) отмечает, что пик систолического шума располагался во второй половине систолы у больных с давлением в правом желудочке от 70 до 230 мм рт. ст. Dimond, Benchimol (1960) считают, что при «позднем» пике систолического шума давление в правом желудочке не менее 100 мм рт. ст.
Gamboa с соавторами (1964) отмечали, что более позднее положение максимальных осцилляции систолического шума при резких степенях стеноза легочной артерии связано с тем, что максимальные скорости кровотока и градиент давления развиваются к концу фазы изгнания крови из правого желудочка. Авторы в своих исследованиях установили четкую корреляцию положения пика шума со степенью стеноза.
Характерный систолический шум определялся у всех 50 обследованных нами больных (все оперированы и всем произведена катетеризация сердца). Он регистрировался с максимумом во II—III межреберье у левого края грудины и имел типичную для шума изгнания ромбовидную форму.
Учитывая генез систолического шума, мы сочли целесообразным сопоставить амплитуду, положение максимальных осцилляции (пика) и протяженность систолического шума с систолическим давлением в правом желудочке, систолическим градиентом давления между правым желудочком и легочной артерией, диаметром сужения.