МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Сфинктеропластика. Холедоходуоденостомия.":
  1. Показания для сфинктеропластики
  2. Доступ и ход операции сфинктеропластики большого дуоденального (Фатерова) сосочка
  3. Показания для холедоходуоденостомии бок в бок
  4. Доступ и ход операции холедоходуоденостомии бок в бок

Доступ и ход операции холедоходуоденостомии бок в бок

Брюшную полость обследуют через правый подрёберный разрез. Если больному ранее была выполнена холецистэктомия, доступ выполняют с иссечением старого послеоперационного рубца. Если холецистэктомию не выполняли, её осуществляют во время этой операции.

Большинство хирургов-гепатологов считают, что достаточный диаметр холедоходуоденоанастомоза можно обеспечить лишь на расширенных желчных протоках — не менее 1,5 см (желательно 2 см). В ином случае возникает значительный риск последующей стриктуры соустья.

Если операцию выполняют по поводу первичного или рецидивного холедохолитиаза, обычно оказывается, что желчные пути значительно расширены, а в дистальной части общего желчного протока находится большой, овальный или сигарообразный коричневый первичный конкремент. Полная закупорка желчных протоков у таких больных возникает редко, а содержание билирубина повышено умеренно. Такое же расширение желчного протока встречают и при выполнении холедоходуоденостомии по поводу неудалимого преампулярного рака.

Рассекают спайки между сальником и нижней поверхностью печени. Двенадцатиперстную кишку и внепечёночные желчные пути обнажают путём тупой и острой диссекции. Сращения и связки между печёночным углом толстой и двенадцатиперстной кишки разделяют острым путём и мобилизуют кишку по Кохеру. Также рассекают медиальные связки между сальником и двенадцатиперстной кишкой.

Последнюю обнажают и мобилизуют как можно больше, чтобы её можно было бы подвести вверх к желчному протоку и наложить анастомоз «бок в бок» без натяжения швов. Верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки отделяют от передней поверхности общего желчного протока на как можно большем протяжении.

Оперативный доступ при холедоходуоденостомии бок в бок

Когда двенадцатиперстная кишка будет полностью мобилизована, а внепечёночные желчные пути будут обнажены по передней, латеральной и медиальной поверхностям, выполняют холедохотомию. Дистальный конец разреза достигает места, где общий желчный проток уходит кзади от верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Сначала надрез стенки протока делают лезвием № 15.

Затем его расширяют ножницами Потта. Длина разреза должна быть не менее 2 см. До выполнения операции диаметр общего желчного протока должен быть не менее 1,5 см (а лучше 2 см)*.

P.S. *Благодаря использованию прецизионной техники и современного шовного материала выполнение холедоходуоденоанастомоза в настоящее время не лимитировано диаметром и толщиной стенки общего желчного протока.

**Использование холангиоскопии и инструментального обследования желчных протоков позволяет избежать холангиорентгеноскопии.

После холедохотомии проводят исследование желчных путей с удалением конкрементов. Обычно этим больным выполняют предоперационную холангиографию (либо чрескожную, либо эндоскопическую)**. Поэтому в момент операции, как правило, точно известно количество камней и их расположение. Если операцию выполняют в связи с желчнокаменной болезнью, применяют различные приёмы для эксплорации желчных путей, описанные ранее.

После удаления камней из желчных протоков на прилегающей к дуоденотомическому разрезу стенке двенадцатиперстной кишки проводят продольный разрез той же длины, что и холедохотомический, идущий перпендикулярно к последнему. Анастомоз обычно создают однорядными швами. Хотя многие хирурги предпочитают синтетические рассасывающиеся нити, мы используем шёлк № 3/0 с узлами, завязываемыми кнаружи от просвета органов. Мы не встречали такого осложнения, как образование конкрементов на поверхности швов.

Ход операции холедоходуоденостомии бок в бок

Сначала накладывают шов, захватывающий высшую точку холедохотомического отверстия*. Шёлковую нить № 3/0 проводят снаружи внутрь стенки желчного протока, а затем — изнутри кнаружи на двенадцатиперстную кишку и завязывают.

P.S. *Лучше использовать синтетический шовный материал (монофиламентная нить).

После наложения верхушечного шва на самой дистальной части холедохотомического разреза размещают латеральные швы-держалки шёлком №°3/0. Они входят снаружи внутрь в средней части холедохотомического отверстия и выходят изнутри кнаружи по углам отверстия раны на двенадцатиперстную кишку. Эти швы собирают в гемостатический зажим (как показано на рисунке), захватывая оба конца нити, а также среднюю порцию нити, проходящую между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком.

Таким способом достигают прекрасного сопоставления стенок обоих органов, необходимого для дальнейшего наложения швов. После этого создают линию из одиночных узловых шёлковых швов №3/0, причём нити всегда идут снаружи внутрь на стенке общего желчного протока и затем изнутри кнаружи на двенадцатиперстную кишку. Лигатуры завязывают и отсекают сразу же после их проведения. После того, как линия швов дойдёт до концов отверстия на двенадцатиперстной кишке и среднелатеральных сторон холедохотомического отверстия, завязывают швы-держалки.

Швы переднего ряда сначала проходят снаружи внутрь в средней порции отверстия на двенадцатиперстной кишке и затем выходят изнутри кнаружи в наиболее проксимальной порции отверстия на общем желчном протоке. Эти нити собирают в гемостатический зажим так же, как было показано раньше: захватывая их концы и среднюю треть. Как и раньше, такой способ позволяет хорошо сопоставить края кишки и общего желчного протока и завершить соустье. Его оставшиеся одиночные швы (шёлк № 3/0) проходят насквозь через стенки органов.

Ход операции холедоходуоденостомии бок в бок

Последние три или четыре нити холедоходуоденоанастомоза «бок в бок» удерживают, пока все остальные швы не будут завязаны, и лишь затем на них завязывают узлы.

Это соустье «бок в бок» формируют при подтягивании верхней горизонтальной и нисходящей ветвей двенадцатиперстной кишки к общему желчному протоку. После завершения анастомоза его отверстие можно без труда пальпировать через стенку двенадцатиперстной кишки, чтобы убедиться в достаточности его ширины. Схема соустья представлена на рисунке ниже. На ней также хорошо виден вероятный недостаток операции — образование «слепого» сегмента общего желчного протока, расположенного ниже анастомоза до ампулы дуоденального сосочка.

Есть сообщения о том, что растительные продукты могут попадать через анастомоз из двенадцатиперстной кишки в желчные пути и накапливаться в их дистальном сегменте, вызывая неспецифические симптомы в правом подреберье, описываемые как «синдром выгребной ямы». Теоретически такое осложнение возможно, но в своей практике мы ни разу не сталкивались с ним. Область холедоходуоденоанастомоза можно дренировать закрытой аспирационной системой из силиконового пластика.

- Также рекомендуем "Показания для резекции стриктуры желчного протока с реконструкцией путём гепатикоеюностомии"

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.