МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Сфинктеропластика. Холедоходуоденостомия.":
  1. Показания для сфинктеропластики
  2. Доступ и ход операции сфинктеропластики большого дуоденального (Фатерова) сосочка
  3. Показания для холедоходуоденостомии бок в бок
  4. Доступ и ход операции холедоходуоденостомии бок в бок

Доступ и ход операции сфинктеропластики большого дуоденального (Фатерова) сосочка

Обычно используют правосторонний подрёберный доступ. Если у больного сохранён желчный пузырь, выполняют холецистэктомию. После мобилизации желчного пузыря часто проводят холангиографию. Если принято решение сделать сфинктеропластику, на пузырном протоке создают небольшое отверстие, через которое в общий желчный проток вводят баллонный катетер, продвигаемый дистально через ампулу сосочка в двенадцатиперстную кишку.

Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и после раздувания баллона пальпаторно идентифицируют большой дуоденальный сосочек. Над тем местом, где ощущается баллон, выполняют продольную дуоденотомию. Если желчный пузырь был удалён при предыдущей операции, хирург, выбирая место для дуоденотомии, старается нащупать ампулу через стенку двенадцатиперстной кишки. Если пропальпировать ампулу не удаётся, можно выполнить небольшую холедохотомию, через которую в дистальный отдел желчного дерева вводят дилататор Бейкса, продвигаемый через ампулу в двенадцатиперстную кишку.

На стенку кишки над ампулой накладывают швы-держалки шёлком № 3/0. После этого баллонный катетер втягивают выше ампулы, чтобы не прорезать его при дуоденотомии. Сам разрез на двенадцатиперстной кишке делают диатермокоагулятором. По завершении дуоденотомии ампулу можно легко найти, ориентируясь на баллонный катетер, выступающий из желчного дерева.

После того, как хирург чётко увидит ампулу, он для лучшей экспозиции может расширить разрез на стенке кишки в обоих направлениях. Фиброзно-мышечный слой ампулы фиксируют швами-держалками из синтетического рассасывающегося материала № 5/0, размещёнными на 3 и 9 ч условного циферблата.

Оперативный доступ для сфинктеропластики

Используя баллонный катетер как ориентир, диатермокоагулятором производят сфинктеротомию на 11 или 12 ч условного циферблата. За один приём отверстие соска расширяют на 3-4 мм. После того, как ампула будет раскрыта полностью, слизистые оболочки протока и двенадцатиперстной кишки соединяют серией одиночных швов из синтетического рассасывающегося материала № 5/0. Концы этих швов собирают в один пучок и захватывают в гемостатический зажим.

Их натягивание обеспечивает дальнейшую экспозицию зоны. Когда будет сделан первичный разрез на сфинктере, станет возможным найти устье панкреатического протока серебряным зондом. Сфинктеротомию, как правило, расширяют на длину 1-2 см с последующим наложением синтетических рассасывающихся швов № 5/0, сближающих слизистые оболочки протока и двенадцатиперстной кишки. Когда длина сфинктеротомии станет достаточной, накладывают последний шов на вершину разреза. Нет особых причин делать сфинктеротомию длиной больше диаметра общего желчного протока.

Длина разреза при сфинктеропластике варьирует в зависимости от причины, по которой делают операцию. Если хирург предпринял сфинктеропластику только для извлечения вколоченного желчного камня общего желчного протока, длина разреза должна быть такой, чтобы обеспечить «рождение» камня, но не больше. С другой стороны, если сфинктеропластику выполняют при значительном расширении общего желчного протока и есть опасность оставления «забытых» камней, либо если хирург делает операцию в связи с рецидивом холедохолитиаза, он может сделать разрез при сфинктеропластике длиной от 2 до 3 см.

Следует быть осторожным, чтобы не разрезать сфинктер выше той точки, где кончается общая стенка желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Тем не менее при тщательном сопоставлении слизистых оболочек кишки и протока риск просачивания содержимого в забрюшинное пространство или в брюшную полость фактически исключён.

Ход операции сфинктеропластики

Если сфинктеропластику выполняют в связи с симптомами, свидетельствующими о поражении поджелудочной железы (стеноз устья протока поджелудочной железы), можно выполнить септотомию ножницами Потта. Разрез обычно можно продлить на 4-5 мм — до места утолщения септы, где расходятся в разные стороны панкреатический и желчный протоки. Некоторые хирурги также считают, что слизистые оболочки панкреатического и желчного протоков нужно сшивать рассасывающимися синтетическими нитями № 5/0 или 6/0.

По завершении сфинктеропластики баллонный катетер удаляют, выше и ниже отверстия на пузырный проток накладывают два зажима и пересекают его между ними. Извлекают желчный пузырь. Культю пузырного протока перевязывают шёлком № 2/0. Если потребовалась холедохотомия для введения расширителя Бейкса, следует установить Т-образный дренаж в общий желчный проток.

Когда на холангиограмме видны тени конкрементов в нормальном или узком протоке, мы выполняем сфинктеропластику для трансампулярной эксплорации общего желчного протока, чтобы избежать проблем, связанных с исследованием узкого протока через холедохотомический разрез. Проток можно исследовать теми же инструментами, что и при традиционной ревизии через холедохотомическое отверстие. Применяют камневые ложки, камневые щипцы Рендалла, промывание протока через эластический и баллонный катетер.

В конце процедуры не возникает проблем, связанных с установкой малого Т-образного дренажа в узкий проток. Кроме того, поскольку была сделана сфинктеропластика, не страшно, если какой-либо камень остался в желчном дереве, поскольку он сможет свободно выйти в кишечник.

Со стенки двенадцатиперстной кишки снимают латеральные швы-держалки, после чего другие фиксирующие швы (шёлк № 3/0) накладывают на углы разреза двенадцатиперстной кишки. Разрез можно закрыть как в продольном, так и в поперечном направлении. Обычно мы накладываем швы продольно. Швы — двухрядные, причём внутренний ряд — непрерывный, по методике Conn, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0. Швы начинают с каждого угла и завязывают посредине. Наружный слой — ряд отдельных швов Ламбера шёлком № 3/0.

К области дуоденотомии можно подвести закрытый аспирационный дренаж из силиконизированного пластика. Он нужен в основном не из-за опасений несостоятельности швов на кишке, а для профилактики перитонита, если разрез при сфинктеропластике был продлён выше точки, где обосабливаются стенки желчных путей и двенадцатиперстной кишки.

Ход операции сфинктеропластики

- Также рекомендуем "Показания для холедоходуоденостомии бок в бок"

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.