Варианты операции при тубулярной деформации молочных желез
Тубулярная деформация молочных желез впервые была описана Rees и Aston в 1976 г., после чего данная патология встречалась достаточно часто в повседневной практике пластической хирургии.
Тубулярная форма молочных желез обычно наблюдается при неполном развитии молочной железы; как правило, патологические изменения локализуются в двух нижних квадрантах и, возможно, являются следствием склеивания двух слоев фасции молочной железы с формированием констрикционного кольца вокруг ареолярной области.
Это приводит к образованию грыжеподобного выпячивания железистой ткани в субареолярной области, свободной от фасции (т.е. в месте наименьшего сопротивления), и, как следствие, к гипертрофии ареолы.
Heimburg и коллеги разработали принципы классификации патологической симптоматики в каждом из квадрантов молочной железы с учетом степени выраженности патологических проявлений. Позже данная классификационная система была упрощена Grolleau и др.
Выделяют три степени деформационных изменений молочных желез в зависимости от степени клинической выраженности: преимущественная локализация патологических изменений в нижнемедиальном квадранте (I степень), в двух нижних квадрантах (II степень), а также патологические изменения во всех квадрантах груди (III степень).
Понимание сути основного заболевания или патологического состояния, которое может приводить к возникновению деформационных изменений в нижних квадрантах молочной железы (например, при недостаточном количестве железистой ткани в данной области), имеет гораздо большее значение, чем правильное определение классификационной группы деформаций.
Рисунок 1. Хирургическая коррекция ареолярной гипертрофии у женщины с тубулярными молочными железами (использована модификация хирургической техники по Rees) (та же пациентка, что и на рисунке 3):
а. Выполнение разметки запланированной резекции ареолы, диаметр которой составит 4 см.
б. Иссечение кожи в ареолярной области.
Рисунок 1. Продолжение. в. Выполнение широкой циркулярной диссекции подкожных структур.
Рисунок 1. Продолжение. г. Укрепление периареолярных тканей по периметру железы с использованием восьми отдельных швов (шовный материал Полисорб 3/0).
Рисунок 1. Продолжение. д. Наложение кисетного шва в области циркулярного разреза кожи (ареолярная область) с использованием нерассасывающегося или медленно рассасывающегося шовного материала.
Рисунок 1. Продолжение. е. Внешний вид после операции.
На сегодняшний день не представляется возможным четко сформулировать стандарты хирургической тактики в отношении женщин с деформационными изменениями молочных желез вследствие того, что объемы недостающей железистой ткани различаются в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.
Выбор наиболее целесообразной методики для достижения оптимальных результатов хирургической коррекции является прерогативой пластического хирурга.
Стоит упомянуть о том, что поскольку деформационные изменения молочных желез чаще всего возникают в период полового созревания, имеется достаточно большая вероятность того, что они могут стать причиной развития серьезных психосексуальных нарушений. В частности, у женщин с данной патологией могут формироваться комплексы по поводу недостаточно больших размеров молочных желез, а также по поводу их тубулярной формы.
При этом основной проблемой является не столько размер молочных желез, сколько бросающаяся в глаза неестественная форма. Коррекция патологически увеличенной ареолярной области, а также создание более или менее нормальной формы молочных желез могут являться ключевым механизмом преодоления серьезных психосексуальных нарушений. Таким образом, наиболее целесообразной является тактика, которая предусматривает выполнение хирургической коррекции формы молочных желез женщинам старше 14 лет.
Учитывая юный возраст женщин с тубулярными деформациями молочных желез, любое оперативное вмешательство должно быть по возможности минимальным; рекомендуется избегать проведения каких-либо экстенсивных вмешательств, направленных на изменение объема молочных желез или на транспозицию железистой ткани.
Достаточно эффективной хирургической методикой является периареолярная резекция кожи и короткая подкожная диссекция железистой ткани под телескопическим контролем (согласно методике Rees, без поперечной резекции кожи). Подобная тактика является адекватной и обеспечивает достижение удовлетворительных результатов (коррекция формы молочных желез) без нарушения целостности железы, без необходимости каких-либо последующих мероприятий (в том числе хирургических вмешательств) (рис. 1).
Рисунок 2. Женщина 16 лет с тубулярными молочными железами. Учитывая возраст пациентки, было выполнено двухэтапное вмешательство: на первом этапе была осуществлена коррекция формы молочных желез, а на втором (1 год спустя) - увеличение молочных желез:
а, б. Внешний вид до операции.
Рисунок 2. Продолжение. в, г. 1 год спустя после выполнения периареолярной коррекции (с использованием техники, описанной на рисунке 1).
Рисунок 2. Продолжение. д, е. 18 мес. спустя после ретропекторальной аугментационной маммопластики с установкой анатомического имплантата из силиконового геля (250 см3) через субмаммарный доступ.
Рисунок 3. 24-летняя женщина с выраженной двусторонней тубулярной деформацией молочных желез: двусторонняя гипоплазия молочных желез в сочетании с увеличением ареолы слева:
а, б. Внешний вид до операции.
Рисунок 3. Продолжение. в, г. 9 мес. после выполнения периареолярной коррекции (с использованием техники, описанной на рисунке 1).
Весьма удовлетворительные результаты могут быть достигнуты при помощи установки имплантатов, а также путем уменьшения патологически увеличенной ареолы у женщин с относительно хорошим развитием подкожной жировой клетчатки и железистой ткани (см. рис. 2, 3). Как бы то ни было, при значительно выраженных деформациях не рекомендуется ограничиваться только лишь установкой имплантатов, поскольку адекватное укрытие мягкими тканями имплантата принципиально неосуществимо (в дальнейшем это может приводить к нависанию груди).
Более адекватным подходом является тактика использования паренхиматозного имплантата (по Muti и Ribeiro). После широкой подкожной диссекции в нисходящем направлении с поперечным пересечением паренхимы железы необходимое количество железистой ткани может быть перемещено в два нижних квадранта для создания почти нормальной формы молочных желез (см. рис. 4). Основным недостатком методики является то, что ножка нижнего лоскута расположена в центральной части, что делает теоретически невозможным выполнение одновременной установки имплантатов.
Рисунок 4. Хирургическая техника по Muti и Ribeiro для коррекции тубулярной деформации молочных желез:
а, б. Общий вид после периареолярной деэпителизации, широкую подкожную диссекцию выполняют в двух нижних квадрантах молочной железы в направлении новой субмаммарной складки (площадь, ограниченная контурными линиями).
в. Молочную железу пересекают в поперечном направлении, начиная с субареолярной области, вниз, по ходу волокон большой грудной мышцы.
г. Данные мероприятия обеспечивают формирование лоскута паренхимы с основанием на нижней центральной ножке.
д. Выполняют формирование складки лоскута книзу от подкожного «кармана» и фиксируют лоскут в области субмаммарной складки.
Как бы то ни было, в подобных ситуациях имплантаты используют достаточно редко, поскольку в области пролапса (ареолярная область) имеется достаточное количество железистой ткани.
В случае одномоментного выполнения увеличения молочных желез на этапе расширения их основания рекомендуют рассекать железистую ткань в вертикальном направлении от соска к субмаммарной складке. Описанная техника позволяет избежать нарушений кровоснабжения лоскута.
