а) Структура женской молочной железы. Молочная железа женщины циркулярно отграничена от прилежащих тканей, за исключением верхнего наружного квадранта, где имеется так называемый аксиллярный сухожильный тяж Спенса (см. рис. 1). С точки зрения функционального строения, молочная железа представляет собой видоизмененную сальную железу кожи (производное кожи). Железа находится между верхним и нижним листками поверхностной фасции и ограничена с медиальной стороны грудино-реберными сочленениями, а с латеральной стороны - средней подмышечной линией; тело молочной железы находится на уровне III—VI ребер по среднеключичной линии.

У лиц пожилого возраста, а также при больших размерах молочных желез может отмечаться смещение субмаммарной складки (складка кожи под молочной железой) вниз, до уровня VII ребра. Верхние две трети молочной железы находятся на фасции большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и ограничены с латеральной стороны передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Нижняя треть молочной железы лежит на поверхности наружной косой мышцы живота (m. obliquus extemus abdominis) и на прямой мышце живота (m. abdominis rectus).

Базовой структурной единицей молочной железы является долька (рис. 2). В составе каждой дольки имеется 10—100 вытянутых терминальных протоков, которые носят название альвеол или ацинусов. 20-40 дольковых (лобулярных) протоков сливаются в более крупные протоки, и, в конечном итоге, образуется экскреторный проток молочной железы. Отток секрета из молочной железы обеспечивается 15-20 протоками, которые расширяются в виде синусов в ареолярной области соска.

Структуры стромы, окружающие тело молочной железы, представлены соединительнотканными элементами, нервами, а также кровеносными и лимфатическими сосудами. Порции фиброзной ткани разделяют паренхиму молочной железы, проходя от ее поверхности вглубь, по направлению к поверхностному листку поверхностной фасции (связка Купера). Задняя порция связки Купера «подвешивает» молочную железу к глубоким слоям, а также к фасции грудной клетки (fascia pectoralis). Несмотря на то, что порции связки Купера как бы разделяют паренхиму, на самом деле не имеется истинного хирургического сегментарного строения молочной железы.

Вследствие того, что порции связки Купера заканчиваются в коже, прорастание мелкоклеточной карциномы (скирра) в данные структуры, как правило, приводит к образованию углублений или глубоких деформационных изменений на поверхности молочной железы.

При беременности происходит гиперплазия дольковых (лобулярных) единиц молочной железы с уменьшением объема элементов стромы. При этом объем молочной железы может увеличиваться в 2-3 раза. Сосок и ареола, как правило, становятся более выступающими и пигментированными. При прекращении лактации происходит инволюция экстралобулярных тканевых элементов, что обусловливает уменьшение размеров молочной железы. Тем не менее, размеры молочной железы после родов стойко увеличиваются по сравнению с исходными размерами.

б) Кровоснабжение. Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет трех крупных артериальных сосудов: перфорантных ветвей внутренней грудной артерии (r. perforantes a. thoracica interna), а также за счет латеральной и медиальной грудных артерий (аа. thoracicae lateralis et medialis) (рис. 2). Латеральные перфорантные ветви межреберных артерий, а также ветви подлопаточной артерии также могут частично обеспечивать кровоснабжение молочной железы.

Кровоснабжение медиальной и центральной частей молочной железы осуществляется за счет перфорантных ветвей внутренней грудной артерии (r. perforantes a. thoracica interna). Указанные артериальные сосуды проходят в первом-четвертом межреберьях, латеральнее грудины, через толщу большой грудной мышцы (m. pectoralis major), и входят в ткань молочной железы в области ее медиального края, осуществляя кровоснабжение более 50% ткани.

Латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis), являясь вторым по значимости источником кровоснабжения молочной железы, отходит от подмышечной артерии (a. axillaris) и идет вниз, вдоль латерального края малой грудной мышцы (m. pectoralis minor), до передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior). За счет наружных маммарных ветвей данной артерии, а также за счет латеральных перфорантных ветвей межреберных артерий осуществляется кровоснабжение латеральных отделов молочной железы.

Грудная артерия (a. pectoralis) отходит от торакоакромиальной артерии (a. thoracoacromialis) и имеет нисходящее направление, проходя между большой и малой грудными мышцами (mm. pectorales major et minor). За счет грудной артерии обеспечивается кровоснабжение задних отделов молочной железы.

Сохранение адекватного кровообращения в ареолярно-сосковой области является принципиально важным моментом при выполнении косметических оперативных вмешательств. Кровоснабжение указанных анатомических зон обеспечивается за счет медиально и краниально расположенных артериальных сосудов (внутренняя грудная и межреберные артерии).

Кровоснабжение кожных покровов над молочной железой преимущественно обеспечивается за счет ветвей подкожного сплетения, образованного перфорантными ветвями артерий железы. Кровообращение в кожных лоскутах, таким образом, зависит от состояния кровотока подкожного сплетения, от состояния микроциркуляторного русла (степень перфузии), а также от сохранения кровоснабжения из крупных артериальных сосудов основания молочной железы. Указанные артериальные сосуды участвуют также в кровоснабжении центральных отделов молочной железы и в сосково-ареолярной области.

В области молочной железы имеется разветвленная система анастомозирующих поверхностных подкожных вен, отток крови из которых осуществляется во внутреннюю маммарную вену (v. mammaris interna). Строение венозной системы молочной железы аналогично ветвлению артериальных сосудов.

в) Иннервация. Иннервация молочной железы осуществляется сегментарно, латеральными ветвями 3-6 межреберных нервов. Центральные отделы молочной железы, в том числе область соска и ареолы, получают сенсорную иннервацию из переднемедиальных и переднелатеральных волокон межреберных нервов Т3, Т4 и Т5; иннервация большей части молочной железы осуществляется за счет нерва Т4. При проведении редукционной маммопластики настоятельно рекомендуется сохранить хотя бы один из указанных нервов для обеспечения сенсорной иннервации молочной железы.

Нижние ветви шейного нервного сплетения также обеспечивают сенсорную иннервацию верхних отделов молочной железы. Перед выполнением любого оперативного вмешательства на молочной железе целесообразно оценить чувствительность области соска с целью максимально раннего выявления нарушений иннервации в послеоперационном периоде. Интраоперационные травмы переднемедиальных и переднелатеральных сегментарных ветвей межреберных нервов могут обусловливать гипестезию вплоть до полной утраты чувствительности в послеоперационном периоде. В ряде случаев иннервация может быть частично восстановлена с помощью массирования поврежденной области.

Медиальные, а также нижние отделы молочной железы иннервируются латеральными ветвями 2-6 межреберных нервов. Латеральная кожная ветвь 2-го межреберного нерва (межреберно-пле-чевой нерв, n. intercostobrachialis) проходит латерально через подмышечную впадину и образует нервное сплетение с кожной ветвью срединного нерва (n. medianus), а также с 3-м межреберным нервом. Указанные нервы вместе обеспечивают иннервацию верхнемедиальных отделов плеча. Сохранение данных нервов в ходе выделения подмышечных лимфатических узлов по поводу рака молочной железы в некоторых случаях может являться достаточно сложной задачей, поскольку нервы непосредственно проходят через центральную группу лимфатических узлов (рис. 4).

г) Лимфатическая система. Лимфатические сосуды молочной железы, а также регионарные лимфатические узлы имеют существенное практическое значение. Принято выделять поверхностную и глубокую лимфатическую сети, между которыми имеется развитая система анастомозов. Лимфоотток от молочной железы осуществляется в нескольких направлениях. Большая часть лимфатических сосудов идет в латеральном направлении (по ходу латеральных грудных сосудов), к краю большой грудной мышцы (m. pectoralis major), дренируясь грудными лимфатическими узлами. Указанная группа лимфатических узлов располагается приблизительно на уровне третьего зубца передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior).

Далее отток лимфы осуществляется в подмышечные лимфатические узлы. Другим направлением лимфооттока является медиальное направление, через толщу большой грудной мышцы к парастернальной линии, а также через межреберные промежутки в окологрудинные лимфатические узлы (расположены по ходу внутренних маммарных сосудов, впадающих непосредственно в подключичную вену). Также отток лимфы осуществляется и в надключичные лимфатические узлы. Наконец, стоит также упомянуть о пути оттока лимфы через большую и малую грудные мышцы, откуда лимфа дренируется в глубокие подмышечные лимфатические узлы или непосредственно в апикальные подмышечные лимфатические узлы. Наибольшей клинической значимостью обладают латеральный и межмышечный пути лимфооттока (см. рис. 5).

д) Мышцы грудной клетки. Мышечные слои передней и латеральной стенок грудной клетки представлены большой и малой грудными, передней зубчатой, наружной косой мышцами, а также частью прямой мышцы живота (рис. 1).

Большую часть передней грудной стенки занимает большая грудная мышца (m. ресtoralis major). Латерально данная мышца граничит с дельтовидной мышцей (m. deltoideus), отделяясь от нее дельтопекторальной бороздой. Борозда книзу переходит на латеральную поверхность плеча, образуя латеральную борозду бицепса. Нижний край большой грудной мышцы образует переднюю подмышечную стенку. Полностью покрытая большой грудной мышцей, малая грудная мышца (m. pectoralis minor) начинается на уровне III—V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку.

Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) находится на латеральной поверхности грудной клетки. Ее нижняя порция прикрепляется к ребрам в виде зубцов, чередуясь через один с наружной косой мышцей живота (m. obliquus externus).

Прямая мышца живота (m. abdominis rectus) начинается от хрящей V-VII ребер, у нижнего края грудной клетки. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus) начинается от нижней поверхности VII— VIII ребер и идет к латеральному краю прямой мышцы живота.

- Также рекомендуем "Типы имплантатов молочной железы, риски и осложнения их применения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2023