Аугментация (увеличение) молочных желез с помощью имплантатов на сегодняшний день является одной из наиболее часто выполняемых операций в пластической хирургии, причем число подобных операций ежегодно увеличивается. Согласно данным Реестра операций по имплантатному увеличению молочной железы (США), за 10-летний период (с 1995-го по 2005 г.) было отмечено почти четырехкратное увеличение числа выполняемых оперативных вмешательств по увеличению молочных желез (примерно с 50 000 в 1995 г. до 250 000 в 2005 г.).

Помимо всего прочего, наблюдается тенденция к более частому использованию имплантатов большего размера. Так, 20 лет назад средний объем имплантата составлял примерно 150 мл. На сегодняшний день данная цифра увеличилась до 250 мл в Германии и до 380 мл в Соединенных Штатах Америки.

Появление указанных тенденций отчасти может быть объяснено влиянием средств массовой информации (создание и развитие образа привлекательной, уверенной в себе, желанной женщины, достаточно высокого роста, стройной, и в то же время обладающей всеми формами и пропорциями). В некоторых странах данная тема является официально запрещенной, в других - наоборот, открыто пропагандируется СМИ.

В Бразилии, в частности, негласным вариантом идеала являются молочные железы с отчетливыми признаками искусственного увеличения их размеров.

Маловероятно, что описанные тенденции в обществе возникли и развивались под влиянием пластической хирургии. Гораздо более правдоподобным представляется тот вариант, что пластическая хирургия постоянно совершенствовалась путем решения эстетических проблем, назревших в обществе. Помимо всего прочего, достаточно высокий уровень безопасности при выполнении различных оперативных вмешательств в области пластической и косметической хирургии позволяет осуществлять все манипуляции на достаточно высоком уровне, с соблюдением прав пациента и с несением всех видов ответственности врачом (подход, ориентированный на качество жизни пациента).

То, что раньше считалось технически «простой» операцией, предполагавшей «обычно» использование 150-миллилитро-вого имплантата, с расположением «обычно» под железой или под большой грудной мышцей, осуществленное «обычно» через субмаммарный или подмышечный доступы, в настоящее время представляет собой технически гораздо более сложную процедуру, отчасти вследствие использования имплантатов большего объема.

В то время как установка имплантатов объемом 150 мл обычно не требует специализированной предоперационной подготовки, установка имплантатов большего объема должна сопровождаться тщательными расчетами, с учетом всех потенциально возможных вариантов исхода операции в виде различных вариантов изменения формы молочной железы. Это относится, в частности, к уровню субмаммарной складки, которую необходимо сместить вниз у пациентов с истинной гипоплазией молочных желез. В противном случае имплантат устанавливается слишком высоко и субмаммарная складка изменяет свое нормальное положение, что придает молочной железе неестественную форму.

По данной причине принципиально важно планирование типа и расположения разреза, а также типа и расположения имплантата в предоперационном периоде для обеспечения оптимальных эстетических результатов оперативного вмешательства.

а) Выбор имплантата. Даже на ранних этапах развития и применения силиконовых имплантатов в пластической и косметической хирургии существовал выбор между использованием стандартных округлых имплантатов и имплантатов «анатомической» формы. Тем не менее, данные имплантаты не обладали достаточно стабильной формой, что обусловливалось использованием силиконового геля жидкой консистенции.

Разработка и внедрение в клиническую практику длительно сохраняющих заданную форму имплантатов из более совершенных материалов (когезивный или поперечносшитый на молекулярном уровне силиконовый гель) создали условия для дальнейшего развития пластической хирургии молочной железы (несмотря на то, что имплантаты «анатомической» формы продолжали оставаться доступными на рынке в течение многих лет).

К недостаткам имплантатов из плотного силиконового геля относились неприятные субъективные ощущения, связанные с более плотной консистенцией имплантатов. В свете чрезвычайно высоких темпов развития рынка пластической хирургии и появления на нем различных имплантатов (различные фирмы-производители, разнообразные физико-химические свойства) перед пластическими хирургами возникла необходимость в постоянном обновлении имеющихся данных и изучении новых типов имплантатов и фирм-производителей для разработки алгоритмов по поиску оптимальных вариантов в отдельно взятых клинических случаях.

На сегодняшний день, как уже было отмечено, на рынке пластической хирургии в достаточном количестве представлены различные виды имплантатов молочной железы (различающиеся между собой по размерам, форме и т.д.) различных фирм-производителей. В зависимости от особенностей индивидуальных клинических случаев, а также с учетом пожеланий пациентки может и должен осуществляться подбор соответствующих имплантатов для достижения оптимальных результатов. Таким образом, принципиально важно осуществлять планирование каждого из этапов вмешательства. В ходе планирования должен учитываться целый ряд важных аспектов.

- Каков оптимальный объем трансплантата? Данный вопрос должен быть обсужден с пациенткой и решен задолго до оперативного вмешательства. В том случае, если не представляется возможным определить точный объем желаемого имплантата в предоперационном периоде, рекомендуется вести речь хотя бы об ориентировочных размерах имплантата. Учитывая то, что в большинстве случаев пациентам бывает достаточно сложно визуально сопоставить размеры предлагаемого имплантата с размерами молочной железы после оперативного вмешательства, необходимо скрупулезно подходить к данному этапу предоперационной подготовки.

Для наглядного сопоставления объемов имплантатов с размерами молочных желез после оперативного вмешательства могут использоваться различные эмпирические правила (например, 200 мл примерно равны одному размеру). Средний объем имплантатов, применяемых в некоторых странах Европы, составляет 250 мл. Для демонстрации размеров молочных желез в послеоперационном периоде пациенткам предлагается надеть бюстгальтер соответствующего размера под футболку. Помимо всего прочего, весьма наглядными являются фотографические материалы, на которых представлен внешний вид молочных желез женщин до и после оперативных вмешательств.

- Основание имплантата не должно по своим размерам превосходить основание молочной железы. В противном случае может отмечаться образование складок в латеральных отделах, что может даже приводить к необходимости выполнения интраоперационных ревизий. Определение размеров основания молочных желез осуществляется штангенциркулем от медиального (парастернального) края до хвоста молочной железы по передней подмышечной линии (в среднем -10—14 см).

Некоторые авторы вычитают толщину тканей молочной железы из определенного ранее размера основания молочной железы с использованием так называемого «пинч-теста» (обычно вычитается 2 см) для определения максимального диаметра имплантата. Данная методика применима далеко не во всех случаях; она невозможна, в частности, в группах женщин с небольшими размерами молочных желез, которым планируется их увеличение с использованием имплантатов большого размера.

В отношении таких женщин рекомендуется производить установку имплантатов таким образом, чтобы латеральный край был более доступным для пальпации, чем в норме. Основное правило заключается в том, что диаметр основания имплантата должен быть меньше (или равным) основания молочных желез.

- Для обоснования выбора формы имплантата необходимо производить учет нескольких параметров:
1. Исходная форма молочных желез
2. Желаемые изменения формы молочных желез
3. Желаемое увеличение объема молочных желез
4. Рост пациентки
5. Индивидуальные параметры

В принципе, необходимо помнить о том, что чем меньше исходные размеры молочных желез, тем в большей степени их форма будет определяться размерами и формой имплантата. В частности, форма и размер молочных желез после выполненной мастэктомии будут определяться, прежде всего, формой и размерами выбранного имплантата; напротив, влияние имплантата на изменение формы молочных желез будет не столь значительным при выполнении реконструктивных операций в группах женщин с исходно большими размерами молочных желез.

В современной клинической практике в области пластической хирургии применение анатомических имплантатов объемом 150 мл и меньше обычно характеризуется недостаточно выраженным визуально-эстетическим эффектом; таким образом, многие хирурги считают использование имплантатов данного объема нецелесообразным. Эффект от использования анатомических имплантатов объективно отмечается при использовании объемов более 200 мл.

На сегодняшний день не имеется единого алгоритма или принципов подбора наиболее подходящего имплантата из многообразия продуктов, представленных на современном рынке. Тем не менее, учитывая вышеизложенные аспекты, пластический хирург может получить более четкое представление относительно того, какие параметры (тип, форма, размер и т.д.) имплантата лучше всего подходят в конкретном клиническом случае.

При истинной гипоплазии молочной железы преимущества анатомических имплантатов заключаются в эффективном устранении избыточной полноты «верхнего полюса» молочной железы, тогда как округлые высокопрофильные имплантаты более эффективны при птозе молочных желез, поскольку они придают объем обычно гипоплазированным в таких случаях верхним квадрантам.

Некоторые женщины высказывают предпочтение в пользу создания отчетливо выраженной субмаммарной складки, что может быть достигнуто путем применения имплантатов округлой формы. Для придания молочной железе натуральной формы оптимальным вариантом считается использование имплантатов анатомического типа, устанавливаемых по уровню срединной проекции молочной железы.

У женщин более высокого роста должны использоваться имплантаты с большими вертикальными размерами (для создания достаточно выраженной субмаммарной складки). По аналогии, в группах женщин невысокого роста целесообразно использовать имплантаты с меньшими вертикальными размерами.

Желаемый объем имплантата оказывает определяющее влияние на его форму. После определенного порогового соотношения объем/форма большие объемы могут быть обеспечены только лишь за счет увеличения проекции, поскольку, как уже отмечалось выше, диаметр основания имплантата не должен превышать диаметр основания молочной железы.

Помимо всего прочего, необходимо производить учет индивидуальных особенностей строения тканей. В частности, форма молочной железы может существенно изменяться за счет установленного имплантата (даже при изначально больших размерах молочных желез) при «рыхлом» типе строения тканей.

Несмотря на то, что непрерывная разработка новых типов и форм имплантатов (наряду с усовершенствованием ранее использовавшихся) существенно усложняет работу пластического хирурга, указанные тенденции создают возможности для нахождения оптимальных решений в каждом из возможных клинических случаев.

б) Выбор хирургического доступа при увеличении молочной железы (аугментационной маммопластике). При выполнении операций, направленных на увеличение молочных желез, могут использоваться подмышечный, периареолярный или субмаммарный (инфрамаммарный) доступы (с точки зрения авторского коллектива, периумбиликальный доступ не заслуживает обсуждения). Выбор в пользу того или иного доступа должен осуществляться на основании индивидуальных анатомических особенностей, с учетом пожеланий пациентки, а также в зависимости от квалификации оперирующего хирурга. Таким образом, примерно с одинаковой эффективностью в современной клинической практике могут быть использованы различные виды хирургического доступа.

1. Периареолярный доступ. Разрезы в периареолярной области отличаются многофункциональностью. При нормальных размерах ареолы периареолярный доступ обеспечивает хорошую видимость области операции, а также создает условия для обеспечения центрального доступа к имплантационному карману (последний может быть сформирован как под молочной железой, так и под большой грудной мышцей). Периареолярный разрез также удобен в тех случаях, когда необходимо сместить субмаммарную складку вниз (например, в тех случаях, когда данная складка находится слишком высоко и создает давление на ткани в области операции).

Помимо всего прочего, выполнение периареолярного разреза является оптимальным вариантом в отношении пациентов, которым показано выполнение небольшой по объему мастопексии (по поводу незначительно выраженного птоза).

Периареолярный хирургический доступ также рекомендован для выполнения в группах пациентов с деформациями молочных желез по тубулярному типу.

При недостаточно больших размерах ареолы разрез в периареолярной области не обеспечивает адекватного доступа к области операции. У женщин с выраженной пигментацией ареолы после операций с использованием периареолярного доступа может отмечаться появление белого рубца в области операции; таким образом, разрез рекомендуется выполнять как можно ближе к границе ареолярной части (не в середине ареолы).

Некоторые хирурги предпочитают выполнение разреза через ареолярную часть с циркулярным иссечением или непосредственно через сосок.

После разреза на коже выполняется рассечение железистой ткани в вертикальном направлении. Необходимо убедиться в том, что порция молочной железы, находящаяся под разрезом, достаточно больших размеров (оставление недостаточного количества ткани может иметь место при слишком низком выполнении разреза) для укрытия имплантата.

Диссекция структур, расположенных под кожей или вокруг железы, затрудняет обзор области операции и не рекомендована.

После установки имплантата необходимо сшить разделенные ткани молочной железы кпереди и кзади (во избежание «пролапса» имплантата в паренхиму железы).

2. Инфраммарный доступ. В отличие от периареолярного и аксиллярного доступов, субмаммарный доступ требует тщательного предоперационного планирования для того, чтобы послеоперационный рубец находился четко в области субмаммарной складки.

Указанный доступ обеспечивает достаточную свободу для установки имплантата как под молочную железу, так и под мышцы; послеоперационный рубец может использоваться при выполнении ревизий. Субмаммарный доступ создает благоприятные условия для восстановления вновь образованной субмаммарной складки. По указанным причинам многие хирурги считают субмаммарный доступ идеальным для выполнения операций на молочной железе, в том числе и при операциях по увеличению молочных желез.

При выполнении разметки перед использованием субмаммарного доступа для выполнения разреза адекватной длины и на нужном уровне необходимо произвести учет нескольких немаловажных факторов. Во-первых, что наиболее важно, необходимо определить объемы устанавливаемого имплантата, а также выявить индивидуальные особенности тканей молочной железы. При установке имплантатов объемом 120-150 мл разрез может выполняться в анатомической субмаммарной складке, поскольку не предполагается, что ее уровень сместится книзу после выполнения операции.

Данный алгоритм оправдан в группах женщин с инволюционной атрофией молочной железы, при достаточной мягкости и эластичности кожных покровов. Расстояние между ареолой и субмаммарной складкой обычно составляет 6-7 см, и разрез ниже субмаммарной складки в подобных случаях может быть слишком низким.

При использовании имплантатов больших размеров, а также при выполнении оперативных вмешательств в группе пациентов с истинной гипоплазией молочных желез целесообразно использовать тактику сопоставления краев субмаммарной складки. Для определения места, в котором должен выполняться разрез, используется следующая методика: для смещения сосков в верхнем направлении (по аналогии тому, которое наблюдается после увеличения молочной железы) женщину просят поднять руки вверх относительно горизонтальной линии; высота подъема рук зависит от размеров имплантата. При установке имплантатов среднего размера рекомендуется поднятие рук на 30-45°; при очень больших имплантатах определение линии разреза производится путем подъема рук на 60-70°. Подробнее - см. рис. 5.

Обычная длина разреза составляет 4,5 см. Данной длины разреза вполне хватает для того, чтобы установить анатомические гелевые имплантаты без риска их повреждения. Установка имплантатов объемом более 300 мл требует выполнения разреза минимальной длиной 5 см. В противном случае могут иметь место так называемые «нижние» разрывы силиконовых гелевых имплантатов с утратой формы.

Как уже упоминалось ранее, к преимуществам субмаммарного доступа относится то, что он позволяет контролировать полноту сопоставления краев субмаммарной складки путем подшивания глубоких слоев фасции (фасция Скарпы) к грудной клетке двумя или тремя швами (см. рис. 7) до ушивания кожи. С одной стороны, подобная тактика позволяет фиксировать субмаммарную складку (по аналогии с тем, как это делается в ходе реконструктивных вмешательств на молочной железе) и добиться удовлетворительного контурирования молочной железы. Кроме того, представляется возможным скрыть послеоперационный рубец в субмаммарной складке. С другой стороны, в области субмаммарной складки достаточно часто отмечается повышенная эластичность кожи, что создает предпосылки для последующего смещения рубца кверху. Предотвратить указанный нежелательный эффект можно с помощью прошивания всех слоев, однако это возможно лишь при условии правильного определения уровня разреза в предоперационном периоде.

2. Подмышечный доступ. Основным преимуществом подмышечного доступа является то, что он позволяет разместить послеоперационные рубцы в области, недоступные или малодоступные визуализации. Таким образом, при выборе в пользу данного доступа следует убедиться в том, что разрез ограничен исключительно пределами подмышечной ямки и не виден, когда руки приведены к туловищу.

В клинической практике могут иметь место случаи, когда разрезы в ходе данного доступа выполняются слишком низко или доходят даже до латерального края большой грудной мышцы; как следствие, в области операции остаются видимые дефекты, коррекция которых может быть сопряжена с достаточно большими трудностями (иногда даже невозможна).

Линия разреза должна быть отмечена маркером в предоперационном периоде (пациентка в положении стоя) и проверена при помощи соответствующей пробы (подъем рук, изначально расположенных вдоль туловища).

К недостаткам доступа можно отнести относительно ограниченную зону для хирургических манипуляций, необходимость в помещении имплантата под мышцы, а также сложности в ориентировке вследствие того, что в ходе операции руки пациентки отведены от туловища.

Несмотря на то, что применение эндоскопических хирургических методик не является обязательным при выборе в пользу подмышечного доступа, рекомендуется выделение большой грудной мышцы под контролем эндоскопии.

3. Сравнительная характеристика различных хирургических доступов. Единственным преимуществом подмышечного доступа является то, что его применение не сопровождается образованием рубцов в видимой области. Как бы то ни было, данный вид доступа характеризуется недостаточной свободой для манипуляций в области операции, невозможностью адекватной коррекции субмаммарной складки, а также сложностями в ходе интраоперационной оценки результатов хирургического вмешательства (вследствие того, что в ходе операции руки пациентки отведены от туловища). Таким образом, указанный метод непригоден для операций, в ходе которых запланирована установка больших имплантатов. Диссекционные манипуляции под телом молочной железы являются также достаточно травматичными. Подмышечный доступ почти непригоден для выполнения ревизионных вмешательств; в лучшем случае его можно использовать для замены имплантатов (при отсутствии необходимости в дополнительной капсулэктомии).

Субмаммарный доступ, согласно мнению большинства хирургов, является оптимальным для выполнения оперативных вмешательств по увеличению молочных желез. Помимо обеспечения достаточной свободы хирургических манипуляций, использование указанного метода создает условия для четкого сопоставления краев послеоперационной раны в области субмаммарной складки. При грамотном подходе к предоперационному планированию послеоперационный рубец локализуется четко в области субмаммарной складки, без оставления каких-либо дефектов в видимых областях.

Пожалуй, наиболее важным преимуществом субмаммарного доступа является то, что он позволяет осуществлять четкий интраоперационный контроль хода и конечных результатов оперативного вмешательства, поскольку руки пациентки находятся в положении приведения к туловищу в течение манипуляций.

Использование периареолярного доступа также создает возможность выполнить хирургическое вмешательство без оставления послеоперационных дефектов (рубцов) в видимых областях, однако это удается сделать не во всех случаях (что сопровождается соответствующей реакцией пациенток на результаты хирургической коррекции). Периареолярный доступ также может быть использован для контроля границ послеоперационной полости в области субмаммарной складки (однако не с такой эффективностью, как при субмаммарном доступе). Именно по указанным причинам авторский коллектив придерживается того мнения, что субмаммарный доступ является оптимальным для хирургического увеличения молочной железы.

в) Установка имплантатов. Наиболее «естественным» вариантом установки имплантата, бесспорно, является помещение его под тело молочной железы или под слой мышц (наружная косая, передняя зубчатая, большая грудная). Как бы то ни было, учитывая риск образования капсулы в послеоперационном периоде, установка имплантатов под тело молочной железы является достаточно рискованной, в особенности у тех пациенток, у которых поверхность имплантата будет покрывать малый объем мягких тканей.

Как правило, оптимальные результаты в отдаленном послеоперационном периоде отмечаются при помещении имплантата под мышцу, поскольку толерантность организма к имплантату, а также его определение зависят от степени укрытия имплантата слоем мягких тканей. Таким образом, в качестве одной из приоритетных целей должна рассматриваться возможность выполнения ретропекторальной установки имплантата (под большой грудной мышцей).

Ретропекторальная имплантация по крайней мере, при использовании предпочитаемой авторами техники вмешательства - не требует обязательного полного укрытия имплантата мышечным слоем (достаточно укрытия верхних двух третей, по ходу мышечных волокон). У женщин со слабо развитой подкожной жировой клетчаткой помещение имплантата под слой мышц создает картину «естественного» увеличения молочной железы при отсутствии четко видимого края имплантата. Помимо всего прочего, внешние проявления при образовании капсулы вокруг имплантата будут также минимально выраженными при достаточно хорошем укрытии имплантата слоем мягких тканей.

Как бы то ни было, существует целый ряд факторов, которые могут нивелировать эффекты хирургического вмешательства с ретропекторальной установкой имплантатов. Одним из таких факторов является опущение молочной железы. При опущении молочной железы может происходить «западение» имплантатов вглубь молочной железы, причем чаще подобная ситуация возникает после установки имплантатов под молочную железу, чем после оперативных вмешательств, предусматривающих установку имплантатов под большую грудную мышцу. Как следствие, происходит изменение формы молочной железы («висячая грудь»), что сопровождается соответствующей реакцией со стороны пациенток на результаты хирургической коррекции. Ретромаммарная установка имплантатов может рассматриваться в качестве варианта выбора при выполнении операций по увеличению молочных желез в сочетании с мастопексией.

Выбор в пользу ретромаммарной установки имплантатов нередко очевиден в случаях, когда планируется существенное увеличение размеров молочных желез, поскольку расправление имплантата и покрывающих его тканей легче осуществимо при использовании указанной методики, чем при оперативных вмешательствах, предусматривающих ретропекторальную установку имплантатов.

Согласно мнению авторского коллектива, ретромаммарная имплантация в группах женщин, которым планируется выполнить увеличение молочных желез, целесообразна при наличии толстого слоя мягких тканей, а также при достаточно больших изначальных размерах молочных желез.

1. Ретропекторальная имплантация. Выполняют разрез кожи, который потом расширяется в вертикальном направлении через подкожную жировую клетчатку до грудной стенки. Визуально оценивают состояние фасции Скарпы (см. рис. 6 а-з). На данном этапе вмешательства большая грудная мышца визуализируется в крайне редких случаях (как правило, мышца находится существенно выше). Далее на протяжении 3-4 см ткань молочной железы отслаивается от грудной стенки, в том числе от мышц (наружная косая, передняя зубчатая, большая грудная). Данный этап позволяет визуализировать место прикрепления большой грудной мышцы к V и VI ребрам. Диссекция структур, расположенных под телом молочной железы, осуществляется острым путем в медиальных отделах и тупым - в латеральных отделах (соединительная ткань над передней зубчатой мышцей). Перфорантные сосуды между молочной железой и мышечными структурами коагулируются.

После мобилизации нижней порции большой грудной мышцы ее пересекают на уровне прикрепления к V и VI ребрам с помощью электроножа от латерального ее края до грудины. Необходимо осуществлять тщательную коагуляцию сосудов в области мышечных волокон. Затем большую грудную мышцу приподнимают кверху ретрактором Лагенбека и завершают отделение оставшихся мышечных волокон от грудной стенки. Оптимальным представляется тупой вариант разделения волокон большой и малой грудных мышц (пальцевое разделение), что позволяет избежать нарушения структуры мышечных волокон. В некоторых случаях в ходе острого выделения мышц может произойти случайное повреждение передней зубчатой мышцы. Это служит еще одним основанием для применения метода тупой диссекции большой грудной мышцы. Помимо всего прочего, данный малотравматичный метод позволяет сохранить IV межреберно-пле-чевой нерв (n. intercostobrachialis), который осуществляет чувствительную иннервацию кожи молочной железы. С другой стороны, в ходе тупой диссекции могут иметь место надрывы и разрывы мелких сосудов, что может обусловливать возникновение достаточно выраженного интраоперационного кровотечения, требующего своевременного и адекватного гемостаза.

Острую диссекцию можно использовать для отделения медиальной порции большой грудной мышцы (в непосредственной близости от грудины имеется несколько дополнительных пучков мышечных волокон, которые необходимо разделить, а также несколько довольно крупных перфорантных сосудов).

Полное отсечение грудинного края большой грудной мышцы категорически не рекомендуется, поскольку это может впоследствии приводить к пролапсам имплантатов под кожу (при наиболее неблагоприятном стечении обстоятельств - вплоть до развития симмастии).

Диссекцию в верхних отделах большой грудной мышцы нужно выполнять исключительно тупым методом.

Согласно мнению авторского коллектива, целесообразно формировать имплантационный карман чуть больших размеров, чем сам имплантат. Как бы то ни было, при использовании анатомических имплантатов может существовать достаточно высокий риск ротационного смещения имплантата при слишком больших размерах кармана.

2. Ретромаммарная имплантация. Формирование кармана под телом молочной железы осуществляется аналогично тому, как это делается при ретропекторальной имплантации.

Объем диссекции должен определяться размерами имплантата, однако в любом случае рекомендуется использовать широкую диссекцию для того, чтобы имплантат в достаточной степени был укрыт тканями молочной железы. Определение парастернальной границы может быть гораздо более сложным, чем при ретропекторальной имплантации. Выполнение данного этапа может осуществляться с помощью использования ориентировочных имплантатов, так называемых «сайзеров». Следует помнить о том, что имплантат должен свободно помещаться в созданном кармане, что позволяет избежать целого ряда осложнений.

Наиболее легко диссекция осуществима в латеральных и верхних отделах, где она выполняется преимущественно тупым методом.

3. Примерочные имплантаты. В ряде случаев целесообразно применять примерочные («sizers») имплантаты для определения оптимальных размеров и форм постоянных имплантатов. Данное мероприятие позволяет оценить адекватность сформированного кармана, а также сориентироваться насчет предполагаемых результатов хирургического увеличения молочных желез. Несмотря на то, что квалифицированные специалисты в большинстве случаев выполняют верные расчеты в предоперационном периоде, интраоперационно могут быть выявлены различного рода особенности (в частности, характеристики тканей), которые могут повлиять на изначальный выбор и создать необходимость замены первоначально выбранного имплантата на соответствующий аналог.

Естественно, все манипуляции необходимо проводить при нахождении женщины в положении сидя, с руками, приподнятыми кверху.

г) Ушивание раны. При ушивании раны после использования субмаммарного доступа необходимо укреплять субмаммарную складку путем прошивания фасции Скарны и фиксации ее к грудной стенке. Согласно мнению авторского коллектива, данная техника позволяет добиться достаточно высоких эстетических результатов. После завершения фиксации фасции Скарпы используют стандартную технику послойного ушивания раны в соответствии со стандартами пластической хирургии; подкожные структуры обычно не захватывают, что позволяет уменьшить натяжение тканей в области раны.

д) Дренирование. Установка дренажей на 24 ч позволяет адекватно обеспечить отток крови и раневого отделяемого, а также позволяет осуществлять контроль надежности гемостаза.

е) Птоз молочных желез (аугментационная [увеличивающая] мастопексия). На сегодняшний день нередко возникают существенные затруднения при решении вопроса об увеличении молочных желез у женщин с их птозом, т.е. при решении вопроса об изолированном увеличении объема или в сочетании с мастопексией.

Необходимо помнить о том, что имплантат обычно не опускается ниже субмаммарной складки. При птозе молочных желез установленный имплантат может располагаться слишком высоко, что сопровождается выраженными нарушениями их внешнего вида.

В качестве ориентира обычно используют положение соска. В тех случаях, когда сосок располагается выше или на уровне субмаммарной складки, показано выполнение изолированной установки имплантата без мастопексии. При более низком расположении соска целесообразнее использовать различные варианты мастопексии, в частности, периареолярный, Т-образный или по Lejour (см. рис. 13). Несмотря на то, что периареолярный доступ может быть использован в большинстве клинических случаев, нередко имеются противопоказания (в том числе обусловленные индивидуальными предпочтениями) для его применения. В качестве альтернативы можно использовать вертикальный разрез, обеспечивающий достаточную свободу для манипуляций в области операции, причем послеоперационный рубец после вертикального разреза зачастую заживает с образованием менее выраженного рубцового дефекта, чем после периареолярного доступа.

Аугментационная мастопексия является одним из наиболее актуальных и достаточно сложных оперативных вмешательств в современной пластической хирургии молочной железы. Некоторые специалисты отдают предпочтение двухэтапному выполнению операции (несмотря на то, что женщины, как правило, не выражают желания переносить два или более этапа хирургического вмешательства). Стоит лишний раз подчеркнуть, что благоприятный послеоперационный результат может быть достигнут при помощи основательного подхода к планированию операции, а также при соблюдении имеющихся стандартов и новейших рекомендаций в области пластической хирургии молочной железы.

В предоперационном периоде обычно заблаговременно выполняют разметку кожных покровов в области операции маркером в положении стоя. Тем не менее, точный объем операции (в том числе резекции кожных покровов) определяют интраоперационно, после увеличения молочной железы (с установкой имплантата ретромаммарно). Лучше всего данный этап осуществим с помощью наложения лифтинговых швов (стэплерная методика малопригодна в силу ее недостаточной точности). Рекомендуется выполнять данный этап в положении тела пациентки сидя.

ж) Хирургические доступы при повторных оперативных вмешательствах. По возможности, разрезы при повторных оперативных вмешательствах должны выполняться на месте уже существующих послеоперационных рубцов. В частности, рекомендуется придерживаться данной тактики при использовании субмаммарного хирургического доступа: подобный выбор позволяет обеспечить достаточную свободу манипуляций в области операции для выполнения тотальной капсулэктомии по периферии от установленного имплантата. Тем не менее, в большинстве случаев требуется расширить уже имеющийся разрез на 1-2 см в латеральном и медиальном направлении.

Некоторые авторы придерживаются того мнения, что периареолярный хирургический доступ является оптимальным при выполнении отсроченных вмешательств. Единственным ограничением для применения данного доступа является максимальная длина разреза. При недостаточно большом разрезе, как правило, не представляется возможным выполнить адекватное удаление соединительнотканной капсулы вместе с имплантатом (единым блоком).

Несмотря на то, что удаление имплантата без капсулэктомии технически осуществимо даже при использовании подмышечного доступа, подобная тактика не рекомендована, поскольку хирургический доступ не обеспечивает достаточной свободы для манипуляций, а также достаточно хорошей визуализации области операции. Стоит отметить, что если в имплантате имеются дефекты, то его части могут оставаться в области операции с последующим возникновением нежелательных проявлений (гранулемы вокруг частиц силикона, вторичные изменения кожи, затеки силикона). Поскольку капсулотомия или капсулэктомия необходимы в ходе большинства ревизионных вмешательств, в подобных ситуациях рекомендуется использовать субмаммарный (по показаниям - 2 разреза и более) или периареолярный доступы.

- Также рекомендуем "Протокол операции мастопексии (подтяжки молочной железы) и редукционной маммопластики (уменьшения молочной железы) с использованием методики вертикального разреза (на основе техники по Lejour)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2023