Ход операции ревизии желчных путей через холедох при лапароскопии
Холедохотомический доступ показан при камнях размером более 1 см, либо если хирург не может извлечь малые камни через транспузырный доступ. Для облегчения манипуляции, ретракции и сшивания вводят дополнительный 5-миллиметровый порт медиально и немного ниже медиального порта в правом верхнем квадранте.
Этот порт должен находиться в проекции общего желчного протока. Во время ретракции желчного пузыря краниально и медиально выделяют пузырный проток путём тупой диссекции, сочетаемой с отдельными, аккуратно и точно направленными короткими прижиганиями диатермокоагулятором.
Диссекцию продолжают до точки, расположенной приблизительно на 2 см дистальнее места впадения пузырного протока на передней поверхности общего желчного протока. Швы-держалки, наложенные на переднюю поверхность общего желчного протока, помогают при рассечении и ретракции.
Выполняют продольную холедохотомию по передней поверхности общего желчного протока дистальнее места впадения в него пузырного протока. Этот разрез не должен быть больше диаметра наибольшего камня. После этого камень «выдаивают» проксимально или извлекают при помощи билиарного катетера Фогарти, либо сосудистого катетера Фогарти (более длинного).
Вслед за извлечением камня следует выполнить холедохоскопию или холангиографию, чтобы убедиться в целостности дистальной части протока и отсутствии «забытых» камней. Позднее холедохотомное отверстие зашивают над Т-образным дренажем. Т-образную трубку диаметром 10-14 Fr размещают так, чтобы её короткий конец был направлен проксимально, а длинный дистально. Кроме того, из тыльной стороны Т-образной трубки продольно вырезают полоску, а концы трубки срезают под углом. Сначала накладывают угловые швы, поскольку после этого будет легче наложить промежуточные швы.
Одиночные швы делают рассасывающейся нитью № 4/0 или 5/0. Конец Т-образного дренажа выводят наружу через канал от одного из латеральных 5-миллиметровых троакаров. Через дренаж выполняют холангиографию.
