Ход операции ревизии желчных путей через чреспузырный лапароскопический доступ
Ревизия желчных путей, как правило, выполняется при подозрении на наличие конкрементов в общем желчном протоке, возникшем в процессе хирургического вмешательства. Если обнаружена задержка радиоизотопных препаратов в дооперационном периоде (при холангиосцинтировании) или имеется клиническое подозрение на холедохолитиаз, выполняется эндоскопическая ретроградная рентгенохолангиография, папиллотомия или дилатация большого дуоденального сосочка с холангиолитоэкстракцией в дооперационном периоде.
Если необходима ревизия общего желчного протока, обычно сначала пытаются применить чреспузырный доступ. Пузырный проток можно расширить баллонным катетером 4 или 5 Fr. Позицию баллона следует подтвердить путём флюороскопии. После этого баллон раздувают согласно инструкции изготовителя и держат надутым не менее 3 мин.
Можно попытаться удалить камень при помощи того же баллонного катетера либо зонда Фогарти для эмболэктомии. Вводят баллон в дистальную часть общего желчного протока или двенадцатиперстную кишку. Уточняют расположение катетера при флюороскопии. Раздувают баллон, после чего вытягивают его наружу с минимальным усилием. После удаления камня (камней) холангиографию повторяют.
Если выполнить дуктотомию проксимальнее, через сделанное отверстие можно ввести гибкий холедохоскоп с манипуляционным каналом. Аппарат вводят под контролем зрения с использованием технологии «картинка в картинке» на одном мониторе, либо подключив два отдельных монитора.
Для создания хорошей визуализации протока следует начать промывание через рабочий канал холедохоскопа. Желательно, чтобы диаметр эндоскопа не превышал 3 мм. После достижения хорошего обзора просвета общего желчного протока хирург продвигает эндоскоп глубже. Для этого может понадобиться помощь лапароскопическим инструментом, особенно при продвижении холедохоскопа через место слияния пузырного и общего желчного протока.
Когда аппарат достигает камней, интенсивность ирригации уменьшают, чтобы облегчить захватывание конкрементов. За камень продвигают проволочную корзинку-ловушку так, чтобы камень оказался между корзинкой и концом эндоскопа. Корзинку раскрывают, захватывают камень и подтягивают его до торца аппарата. После этого холедохоскоп вместе с корзинкой и камнем извлекают назад в брюшную полость. Повторяют холедохоскопию до тех пор, пока аппарат не проходит вниз, через ампулу большого дуоденального соска, что свидетельствует об удалении всех конкрементов из общего желчного протока.
Культю пузырного протока закрывают клипсами или эндоскопической петлёй. Нередко диаметр протока бывает слишком большим и его не удаётся клипировать даже большой скобкой. В этом случае необходима эндоскопическая петля. Камни диаметром больше 1 см удалить таким способом трудно.
