Какой доступ при лапароскопической холецистэктомии? Методика
Операцию выполняют под общим обезболиванием после стандартной обработки брюшной стенки. Устанавливают катетер Фолея и толстый желудочный зонд. Почти всем больным необходимо четыре лапароскопических троакара. Первый из них, диаметром 10-11 мм, устанавливают в супраумбиликальной позиции. Именно в нём большую часть операции находится лапароскоп с присоединённой к нему видеокамерой.
Второй, 5-миллиметровый троакар, помещают под мечевидным отростком по средней линии. Два 5-миллиметровых троакара помещают латерально, в правой подрёберной области (один — около среднеключичной линии, второй — около передней подмышечной линии). Размещение последних трёх троакаров у конкретного больного может отчасти варьировать — в зависимости от конституции и места расположения желчного пузыря в правом подреберье.
Правильное расположение троакаров имеет большое значение. Следует избегать размещения самого медиального из 5-миллиметровых троакаров в поле зрения лапароскопической камеры либо на пути операционного порта.
Установку троакара начинают с небольшого поперечного разреза над пупком длиной около 1,5 см. Разрез проводят через кожу и подкожную клетчатку, обнажая переднюю фасцию. Если больной ранее не переносил операции на органах живота, его помещают в положение Тренделенбурга, после чего прокалывают брюшную стенку иглой Veress для инсуффляции газа в брюшную полость.
Кожу по бокам от супраумбиликального разреза захватывают двумя большими бельевыми клипсами, чтобы оттягивать брюшную стенку в направлении, противоположном движению иглы Veress.
У тучных больных поперечный разрез можно делать немного большим, чтобы можно было захватить фасцию бельевыми клипсами вместо кожи. Кроме того, хирург и ассистент могут приподнимать брюшную стенку за её латеральные края, тем самым уменьшая вероятность избыточного продвижения иглы. На иглу следует надавливать лишь пальцами, положив кисть на брюшную стенку: это позволяет избежать опасного неконтролируемого прокола.
Чтобы предотвратить ранение лежащих глубже аорты и полой вены, иглу направляют под небольшим углом в сторону таза. Правильное положение иглы Veress следует проконтролировать путём аспирации шприцем. Аспирация крови, мочи или кишечного содержимого указывает на неправильное положение иглы. Перед началом инсуффляции нужно выполнить «каплевую» пробу: каплю физиологического раствора наносят на открытый просвет иглы Veress. В норме отрицательное давление в брюшной полости вызывает засасывание капли в просвет иглы.
Инсуффляцию углекислого газа начинают с малой скоростью, приблизительно 1,5 л/мин, и продолжают до тех пор, пока давление в брюшной полости не достигнет желаемого уровня (обычно 12-14 мм рт.ст.).
Альтернативный метод создания пневмоперито-неума, предпочитаемый многими хирургами и, безусловно, необходимый после предшествовавших абдоминальных операций, предусматривает введение канюли Hasson. Фасцию обнажают и рассекают ножницами Мейо или электроножом*. Оба края фасциального дефекта прошивают толстыми лигатурами (пролен № 0). Этим обеспечивают свободное вхождение в брюшную полость. Вводят тупой конец канюли Hasson, а её «крылышки» фиксируют ранее наложенными лигатурами. Инсуффляцию начинают с большой скоростью. Для исследования брюшной полости эндоскоп проводят вскоре от начала инсуффляции.
* Целесообразно рассечь в поперечном направлении апоневроз передней брюшной стенки в области белой линии живота. В этом случае при удалении троакара по окончании операции необходимо наложить шов на область разреза.
Лапароскоп проводят через супраумбиликальный троакар и осматривают брюшную полость. Для проведения лапароскопической холецистэктомии рекомендуют использовать наиболее удобный лапароскоп с объективом, скошенным под углом 30°. После осмотра таза и нижних отделов живота больному придают обратную позицию Тренделенбурга под углом 30°, обеспечивающую опускание толстой кишки и сальника из верхнего этажа брюшной полости и тем самым лучшую экспозицию желчного пузыря. Лапароскопическое исследование завершают осмотром желудка, печени и других органов верхнего этажа брюшной полости.
Затем обращают внимание на проведение других троакаров. Места их расположения были описаны ранее. Вторым устанавливают 5-миллиметровый троакар под мечевидным отростком. «Вслепую» устанавливают лишь первый троакар (в супраумбиликальной позиции), остальные троакары проводят под контролем зрения. Хирург может найти место для безопасного прокола брюшной стенки, надавливая на неё пальцем в нужном месте. Вдавление брюшной стенки наблюдают через лапароскоп и выбирают безопасное место для прокола стилетом, удобное для хирурга.
Троакар продвигают до тех пор, пока кончик его стилета не прокалывает брюшину. После этого стилет извлекают и проталкивают вперёд гильзу троакара, пока она не займёт нужное положение. После адекватного размещения остальных трёх троакаров, через два из них — латеральных 5-миллиметровых — проводят захватывающие инструменты и удаляют желчный пузырь. Последние могут быть как зубчатыми, так и без зубчиков. Техника удаления описана в следующей статье на сайте.
Видео техники и этапов лапароскопической холецистэктомии
