Доступ и ход операции портокавального шунтирования конец в бок
Портокавальное анастомозирование конец в бок легче всего выполнять через правосторонний доступ, нередко его расширяют в сторону левой рёберной дуги. Больного следует повернуть на 15° влево.
После вхождения в брюшную полость асцитическую жидкость отсасывают, после чего проводят тщательную ревизию внутренних органов для исключения иной патологии. Проводят биопсию печени, если это не было сделано до операции. В поражённой печени ищут подозрительные узлы, способные быть признаком гепатомы. Путём рассечения гепатодуоденальной связки в латеральном направлении обнажают воротную вену.
Желчные протоки, располагающиеся спереди и немного кнаружи от воротной вены, осторожно оттягивают в медиальном направлении. Желчный пузырь нередко бывает уплотнён и отчасти напряжён вследствие лимфатической гипертензии. Не следует принимать эти изменения за признаки острого холецистита, поскольку необоснованное удаление желчного пузыря отягощает операцию.
Гепатодуоденальную связку следует широко раскрыть — от двенадцатиперстной кишки до ворот печени. Воротную вену нужно мобилизовать и освободить по окружности от её бифуркации до края двенадцатиперстной кишки. Удивительно, что при этом необходимо пересечь лишь несколько сосудистых веточек. Часто встречают небольшую ветвь, идущую от правой ветви воротной вены к заднему сегменту правой доли печени. Её следует разобщать во избежание ранения.
Кроме того, во время препарирования позади верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы может встретиться коронарная вена. Этот сосуд необходимо сохранить.
После мобилизации воротной вены на достаточном протяжении обнажают нижнюю полую вену. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Покрывающую её брюшину и окружающую клетчатку необходимо пережимать зажимами и перевязывать перед пересечением. Забрюшинное пространство богато расширенными лимфатическими протоками и венами. Диатермокоагулятор, как правило, не позволяет надёжно остановить кровотечение и поступление лимфы.
Проводят обширную мобилизацию двенадцатиперстной кишки, чтобы обнажить нижнюю полую вену от уровня почечных вен до точки, где она уходит назад, за хвостатую долю. Не требуется полностью мобилизовать нижнюю полую вену по окружности, а также обводить её сосудистой петлёй. Нижняя полая вена будет частично пережата зажимом Сатинского по передней и латеральной поверхностям, поэтому нужды в её циркулярной мобилизации нет. После выделения всех стенок воротной вены, а также передней и боковых поверхностей нижней полой вены больной будет готов к наложению портокавального анастомоза «конец в бок».
Воротную вену следует выделить на максимально возможном протяжении. Для этого рекомендуют найти, выделить и перевязать шёлком № 2/0 правую и левую её ветви. После этого воротную вену можно пережать прямым зажимом Кули в точке, где она выходит из-за поджелудочной железы. Её пересекают чуть проксимальнее её разветвления на правую и левую ветви. Для последующего ориентирования воротной вены рекомендуют пометить её верхнюю и нижнюю стенки тонкими швами-держалками. Воротную вену подрезают на соответствующую длину. Это важный этап операции, поскольку нежелательно, чтобы при наложении анастомоза длина воротной вены была избыточной.
Тем более недопустима короткая длина вены, вызывающая натяжение швов соустья. Нередко конец воротной вены необходимо срезать под углом, однако его величина не постоянна и варьирует в зависимости от анатомических соотношений воротной и нижней полой вен. Нижнюю полую вену частично пережимают зажимом Сатинского. Из её передней стенки вырезают эллиптический участок. Важно, чтобы венотомия не была слишком длинной, иначе воротная вена будет распластана на щелевидном отверстии.
Анастомоз создают непрерывным швом синтетической нерассасывающейся нитью №5/0. Швы-держалки на верхнем и нижнем концах анастомоза проводят на воротной вене снаружи внутрь, а на полой вене — изнутри кнаружи. Верхний шов завязывают и затем проводят снаружи внутрь на нижней полой вене. Латеральную линию швов накладывают изнутри анастомоза. У нижней границы шва нить снова выкалывают наружу и связывают с нижним швом-держалкой. Правую латеральную стенку анастомоза создают одной нитью, спускающейся сверху вниз, и второй нитью, поднимающейся навстречу ей от нижнего угла соустья.
Нити встречаются посредине стенки анастомоза. Перед их связыванием медленно раскрывают зажим Кули на воротной вене, чтобы заполнить анастомоз кровью и удалить из него воздух. Законченный анастомоз — тотальное портокавальное соустье, полностью отводящее кровь из брыжеечных вен в нижнюю полую вену. Конечно же, никакого ретроградного кровотока по воротной вене из печени не возникает.
