Показания для портокавального шунтирования при портальной гипертензии
В наше время большинство больных с заболеванием печени, портальной гипертензией и кровотечением из варикозных вен пищевода лечат без операции: склеротерапией или перевязкой варикозных узлов. Другим пациентам, с далеко зашедшим поражением печени и отсутствием резервов у этого органа, производят его трансплантацию.
Кроме того, внедрение трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования искоренило необходимость в экстренных хирургических вмешательствах при кровотечениях из варикозных вен пищевода, не поддающихся склеротерапии и перевязке варикозных узлов. Несмотря на то, что трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование не предназначено для создания длительно проходимых портосистемных шунтов, у многих больных эта процедура позволяет немедленно взять под контроль портальную гипертензию, а эффект её сохраняется длительное время.
Всё же остаётся небольшая группа больных с портальной гипертензией и кровотечениями из вен пищевода, периодически повторяющимися, несмотря напроведение склеротерапии и перевязку узлов, печень которых ещё сохранила резервы, потому им не показана пересадка печени. Эти больные — кандидаты для мезентерико-системного венозного шунтирования. Кроме того, редкую форму портальной гипертензии — синдром Бадда-Киари — в некоторых случаях считают показанием для мезентерико-системного венозного шунтирования.
Несмотря на то, что мезентерико-системное шунтирование выполняют уже несколько десятилетий и его результаты давно обсуждают исследователи, не существует единого мнения о том, какой вид анастомоза оптимален. Первыми из успешно выполняемых были портокавальные анастомозы «конец в бок» и «бок в бок». Редко применяемые в наши дни, они, тем не менее, имеют своих приверженцев.
Портокавальный шунт «конец в бок» можно сформировать достаточно быстро и с небольшой кровопотерей. Этот шунт противопоказан больным с асцитом, резистентным к терапии, поскольку такая операция не снижает давление в синусоидах. Однако если у больного нет асцита, а по данным ангиографии у него обнаружен ретроградный кровоток по воротной вене, такой шунт теоретически имеет преимущества. Частота энцефалопатии после портокавального шунтирования «конец в бок» значительна, однако, скорее всего, она возникает реже, чем при шунтировании «бок в бок».
Хотя приток крови к печени по воротной вене после шунтирования «конец в бок» нарушается, всё же ретроградного кровообращения по воротной вене не возникает. Многие хирурги считают, что портокавальный шунт «конец в бок» вызывает энцефалопатию реже, чем анастомоз «бок в бок», и что существуют теоретические предпосылки для его выполнения у больных, имевших ретроградный кровоток по воротной вене до операции.
Портокавальный шунт «бок в бок» можно применить при асците, не поддающемся иной терапии. Он не только снижает давление в брыжеечных венах, но и превращает воротную вену в путь для оттока крови от печени, в результате чего снижается давление в синусоидах и прекращается выделение асцитической жидкости. Техника его наложения более сложна; нередко для сопоставления воротной вены и нижней полой вены необходима частичная резекция хвостатой доли печени. Некоторые хирурги также считают, что портокавальный шунт «бок в бок» — операция выбора при синдроме Бадда-Киари — редкой форме портальной гипертензии, возникающей при тромбозе печёночных вен.
Однако, поскольку при синдроме Бадда-Киари хвостатая доля обычно гипертрофирована, создание такого шунта может быть технически сложным, потому при шунтировании нередко необходима частичная резекция этой доли печени.
Самый современный из портокавальных анастомозов — Н-образный шунт, его создают путём интерпозиции сосудистого протеза между воротной и нижней полой венами. Приверженцы этой операции утверждают, что при достаточно малом диаметре протеза шунт работает селективно, сохраняя центробежный кровоток по воротной вене в сторону печени. Если протез, соединяющий воротную и нижнюю полую вену, имеет малый диаметр, тогда давление в портальной системе снижается умеренно, однако в большинстве случаев этого достаточно для предупреждения кровотечений из варикозных вен пищевода.
Возможны ранние тромбозы Н-образных шунтов, однако при таких осложнениях возможно успешное проведение тромболитической терапии через катетеры, установленные рентген-хирургами в нижнюю полую или воротную вену (чрескожным чреспечёночным доступом), обеспечивающее длительную проходимость анастомоза.
Важно подчеркнуть, что существование любого портокавального шунта значительно увеличивает трудности при трансплантации печени. Исключение составляет мезокавальный шунт, находящийся на достаточном удалении от ворот печени и потому легко лигируемый во время трансплантации печени. Независимо от того, какой шунт предполагают создать, больным до операции необходимо выполнить катетеризацию печёночных вен, поскольку давление в воротной вене можно высчитать по давлению заклинивания в печёночных венах. В прошлом также выполняли ангиографию брыжеечных вен, однако после внедрения MPT-ангиографии и трёхмерной РКТ изображения вен брыжейки стали получать неинвазивным путём.
