Доступ и ход операции портокавального шунтирования Н-образным шунтом
Сравнительно недавно был предложен тип портокавального шунтирования, называемый Н-образной сосудистой вставкой между воротной и нижней полой венами. Предполагали, что если такой шунт будет создан за счёт сосудистого протеза сравнительно малого диаметра, он будет селективным, не приводящим к полному сбрасыванию крови брыжеечных вен в системную циркуляцию.
Если же будет использован сосудистый протез большого диаметра, произойдёт значительное снижение давления в воротной вене и тотальный переток крови из брыжеечных вен в нижнюю полую вену. Считают, что при малом диаметре сосудистой вставки давление в воротной вене снизится в меньшей мере, и шунтирование крови из брыжеечных вен будет частичным. Данные ангиографии указывают, что при достаточно малом размере вставки сохраняется антеградный кровоток в сторону печени.
Теоретически это определяет преимущество Н-образной интерпозиции, снижающей частоту портосистемной энцефалопатии, возникающей после традиционных портокавальных анастомозов. Начальные этапы Н-образной интерпозиции протеза между нижней полой и воротной веной — те же, что и при любом другом портокавальном анастомозировании. Рассечение брюшины гепатодуоденальной связки в заднебоковом направлении и отведение желчных путей в медиальном направлении позволяет обнажить воротную вену.
Экспозицию нижней полой вены производят путём мобилизации двенадцатиперстной кишки. В циркулярной мобилизации нижней полой вены необходимости нет. На обе вены — и нижнюю полую, и воротную — пристеночно накладывают зажимы Сатинского. Для шунтирования используют политетрафторэтиленовый протез с просветом 8-10 мм, стенка протеза усилена наружными опорными кольцами. Поскольку расстояние между нижней полой и воротной веной небольшое, длина протеза составляет всего 3-4 см. Оба его конца срезают наискосок, под углом, с которым протез встречается с венозными структурами. Кроме того, косые фаски протеза увеличивают размеры анастомозов. Угол между обеими фасками равен 90°. Некоторые хирурги считают необходимым смачивать протез гепарином.
После пристеночного наложения зажима на нижнюю полую вену из её передней поверхности вырезают небольшой эллипс. Чтобы добиться наибольших размеров анастомоза, его создают непрерывным выворачивающим наружу горизонтальным матрацным швом. Как правый, так и левый ряд швое соустья можно наложить снаружи.
После завершения анастомоза с полой веной удаляют небольшой эллипс из латеральной стенки воротной вены и создают косое соустье с протезом. Задний ряд швов накладывают изнутри анастомоза, однако шьют его как непрерывный горизонтальный выворачивающий кнаружи матрацный шов. Поэтому после завершения шва и затягивания его стежков стенки вены и протеза оказываются вывернутыми наружу. Передний ряд швов создают аналогичным способом. После конструирования шунта пересекают крупные венозные коллатерали. Пупочную вену в серповидной связке пережимают, пересекают и перевязывают.
Также перевязывают желудочно-сальниковые вены вдоль большой кривизны желудка. Обнажают коронарную вену изнутри малого сальника по верхнему краю поджелудочной железы. Перевязывают и пересекают её. Нижнюю брыжеечную вену разобщают на уровне связки Трейтца. Крупные параэзофагеальные вены перевязывают с прошиванием и пересекают.
Нет абсолютных доказательств того, что перевязка коллатеральных сосудов имеет значение для направления всей крови воротной вены к печени и шунту. Этот этап операции может быть факультативным.
