Показания, этапы и техника петлевой трансверзостомии (двуствольной колостомии)
а) Показания для петлевой трансверзостомии (двуствольной колостомии):
- Плановые: при нарушении проходимости дистальной половины ободочной кишки, для временного отведения или в качестве паллиативной/постоянной меры.
- Противопоказания: нарушения проходимости проксимального сегмента ободочной кишки.
- Альтернативные операции: илеостомия, обходной тонкотонкокишечный анастомоз.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: зависят от причины непроходимости: при обструкции ободочной кишки достаточно ультразвукового исследования и обзорной рентгенографии органов брюшной полости; в плановой ситуации - эндоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможно контрастное исследование толстой/тон-кой кишки (в неясных ситуациях используйте водорастворимое контрастное вещество).
- Подготовка пациента: при обструкции ободочной кишки установите назогастральный зонд и ликвидируйте дисбаланс электролитов и жидкости. Проведите периоперационную антибиотикотерапию. Показана дооперационная маркировка места стомы.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Перитонит
- Повреждение желудка
- Осложнения стомы: пролапс, стеноз, ретракция, ларастоми-ческая грыжа, повреждение кожи вокруг стомы (всего 5-10% случаев)
- Возможность ликвидации или оставления стомы
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при двуствольной колостомии. Короткая правая поперечная верхняя лапаротомия, возможна лапароскопическая операция с тремя троакарами.
ж) Этапы петлевой трансверзостомии:
- Расположение колостомы
- Лапаротомия
- Обнаружение правой половины поперечно-ободочной кишки
- Проведение зажима под поперечно-ободочной кишкой
- Размещение колостомического стержня
- Закрытие брюшной стенки
- Вскрытие толстой кишки
- Фиксация стомы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Накладывайте стому в области прямой мышцы живота.
- Расстояние до реберного края должно быть достаточным для незатрудненного ухода за калоприемником.
- Для облегчения выведения кишечной петли при очень толстом сальнике возможно его отделение от поперечноободочной кишки на небольшом протяжении.
и) Меры при специфических осложнениях. Осложнения стомы: оптимизируйте уход за стомой, при показаниях выполните повторную операцию, возможна реимплантация.
к) Послеоперационный уход за колостомой. Медицинский уход: зависит от общей ситуации.
- После экстренных операций выполните лаваж кишки и закончите диагностический поиск (например, эндоскопия через стому).
- Удалите стержень стомы через 10 дней.
- Проинструктируйте пациента и родственников об уходе за стомой.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 1-го дня при перманентной стоме, твердая пища - после начала функционирования стомы.
- Функция кишечника: назначьте клизму небольшого объема через стому с 3-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Этапы и техника наложения двуствольной трансверзостомы:
1. Расположение колостомы
2. Лапаротомия
3. Обнаружение правой половины поперечно-ободочной кишки
4. Проведение зажима под поперечно-ободочной кишкой
5. Размещение колостомического стержня
6. Закрытие брюшной стенки
7. Вскрытие толстой кишки
8. Фиксация стомы
1. Расположение колостомы. Наложение петлевой поперечной колостомы обычно является превентивной операцией для защиты анастомозов дистальных отделов толстой кишки или для выключения сегментов толстой кишки. Она редко показана в качестве окончательной меры. Идеальное место для колостомы - правые верхние отделы живота над правой половиной поперечно-ободочной кишки. Если предполагается создание только колостомы, то будет достаточно небольшой верхней поперечной лапаротомии.
2. Лапаротомия. После выполнения поперечного разреза кожи разделите подкожный слой режущей диатермией. Рассекается апоневроз, и постепенно разделяются боковые отделы прямой мышцы живота. Сосуды мышцы должны быть захвачены и коагулированы раздельно. Встречающиеся иногда верхние эпигастральные сосуды необходимо перевязать лигатурами. При плохо развитой прямой мышце живота иногда бывает достаточно тупого разделения мышцы. После полного пересечения или разведения мышцы, крючками обнажается задний листок ее влагалища. Задний листок и брюшина рассекаются под визуальным контролем, чтобы избежать повреждения более глубоких структур (например, подпаянной кишки).
3. Обнаружение правой половины оперечно-ободочной кишки. После вскрытия брюшной полости часто обнаруживается, что правая половина поперечно-ободочной кишки скрыта большим сальником. Близкие позиционные отношения большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки облегчают ориентацию в неясных ситуациях. Большой сальник, особенно когда он очень толстый, должен быть отделен по частям, тупым и острым путем с коагуляцией или перевязкой сосудов.
4. Проведение зажима под поперечно-ободочной кишкой. Мобилизация требуется только в пределах, необходимых для выведения правой половины поперечно-ободочной кишки на брюшную стенку без натяжения. Для выведения предпочтительно выбрать сегмент, расположенный ближе к печеночному изгибу, так как здесь брыжейка ободочной кишки самая длинная. Пальпация между большим и указательным пальцем позволяет надежно определить границу между брыжейкой и стенкой кишки. В этом месте под поперечно-ободочной кишкой проводится зажим Оверхольта, направляемый указательным пальцем хирурга.
5. Размещение колостомического стержня. Теперь под поперечно-ободочной кишкой можно провести резиновую петлю или колостомический стержень. Длина стержня должна быть выбрана так, чтобы он достаточно выступал из-под краев кишки после закрытия кожи, не мешая прикреплению калоприемника.
6. Закрытие брюшной стенки. Колостомический стержень фиксируется к коже отдельными швами, затем в направлении с боков к центру восстанавливается апоневроз. После последнего шва дефект в апоневрозе должен все еще свободно пропускать два пальца, чтобы обеспечить приводящему и отводящему отделу кишки достаточно места и адекватную перфузию.
7. Вскрытие толстой кишки. Разрез кожи частично закрывается с обеих сторон несколькими отдельными швами без пережатия выведенной кишки. Поперечно-ободочная кишка вскрывается скальпелем. Чтобы избежать взрыва метана ее не следует вскрывать диатермией. После выхода кишечного газа кровотечение из сосудов стенки кишки может быть осторожно остановлено коагуляцией.
8. Фиксация стомы. Открытая стенка кишки фиксируется на уровне кожи брюшной стенки отдельными кожно-слизистыми швами (3-0 PGA). Операция завершается наложением калоприемника.
