Показания, этапы и техника операции Гартмана с наложением сигмостомы
а) Показания для операции Гартмана с сигмостомией:
- Плановые: после ампутации или обструктивной резекции прямой кишки.
- Альтернативные операции: реанастомоз после резекции в области дистального сегмента толстой кишки и отводящая петлевая трансверзостомия.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: зависят от заболевания: исключите дополнительные патологические образования в проксимальном сегменте толстой кишки или, при злокачественной опухоли, ее внекишечное распространение; эндоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможна внутривенная пиелография.
- Подготовка пациента: выполните ортоградный лаваж толстой кишки после исключения выраженного стеноза, отметьте место стомы и согласуйте его с пациентом в положении стоя и лежа на спине; объясните, что такое стома (возможно направление к врачу-энтеростомисту); проведите периоперационную антибиотикотерапию.
в) Специфические риски, сформированное согласие пациента:
- Зависят от основного заболевания, особое внимание должно быть уделено стоме
- Пролапс (5-15% случаев)
- Ишемия (5-15% случаев)
- Стеноз (2-10% случаев) и втяжение стомы
- Кровотечение из области стомы (менее 10% случаев)
- Парастомальная грыжа (5-15% случаев)
- Повреждение кожи вокруг стомы (10-40% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, литотомическое положение.
е) Оперативный доступ при операции Гартмана с сигмостомией. Срединная лапаротомия, возможно косое продолжение разреза выше пупка к левому подреберному краю. Возможна лапароскопическая операция из трех-четырех троакаров.
ж) Этапы операции:
- Расположение колостомии
- Доступ
- Мобилизация ректосигмоидного отдела I
- Мобилизация ректосигмоидного отдела II
- Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки - Резекция
- Обшивание культи прямой кишки
- Создание стомы I
- Создание стомы II
- Создание стомы III
- Создание стомы IV
- Фиксация стомы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Отверстие для стомы в области прямой мышцы живота должно быть достаточно широким, чтобы вместить сигмовидную кишку вместе с необходимой порцией брыжейки ободочной кишки.
Предупреждение: избегайте перекрута сигмовидной кишки при ее выведении через брюшную стенку.
- Стома не должна иметь натяжения на уровне кожи; оставьте некоторый «запас длины», чтобы избежать отрыва стомы вследствие растяжения брюшной стенки.
и) Меры при специфических осложнениях. Осложнения стомы: оптимизируйте уход за стомой, при показаниях выполните повторную операцию и рассмотрите возможность реимплантации стомы или ее перемещения в другое место.
к) Послеоперационный уход после операции Гартмана:
- Медицинский уход: зависит от общей ситуации; удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, начните уход за стомой до выписки, сообщите больному о группах взаимопомощи. - Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 2-3-го дня, обычная диета, как только через стому начнут выделяться газы и стул.
- Функция кишечника: назначьте клизму небольшого объема через стому и легкое пероральное слабительное средство с 4-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-3 недели.
л) Этапы и техника операции Гартмана с сигмостомией:
1. Расположение колостомии
2. Доступ
3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I
4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II
5. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки
6. Резекция
7. Обшивание культи прямой кишки
8. Создание стомы I
9. Создание стомы II
10. Создание стомы III
11. Создание стомы IV
12. Фиксация стомы
1. Расположение колостомии. Резекция толстой кишки по Гартману без последующего восстановления ее непрерывности показана при опухолях сигмовидной и прямой кишки. Это вмешательство выполняется как предварительная операция при воспалительных заболеваниях и опухолях, а также в качестве окончательной меры при нерезектабельных опухолях, расположенных в полости малого таза. Принцип операции состоит в создании концевой сигмостомии и слепом ушивании культи прямой кишки.
Даже если операция Гартмана является временной мерой, стому необходимо сформировать должным образом. Сигмостомия всегда должна создаваться трансмускулярно, в области наружной части прямой мышцы живота. Наилучшее расположение стомы лучше всего определяется в положении пациента стоя. В принципе, это место находится на средней трети линии, соединяющей пупок с передневерхней остью подвздошной кости.
2. Доступ. Обычный доступ - нижнесрединная лапаротомия, которая может быть расширена влево вокруг пупка. Этот доступ легко позволяет осмотреть и удалить опухоль, расположенную в нижнем этаже брюшной полости.
3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I. После вскрытия брюшной полости и введения крючков, сигмовидная кишка освобождается от ее боковых прикреплений. Эффективна осторожная тракция сигмовидной ободочной кишки при помощи зажимов Дюваля или даже вручную. Чтобы избежать повреждения мочеточника, диссекция должна проводиться непосредственно у стенки кишки. Для гарантии безопасности левого мочеточника необходима его идентифицикация.
4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II. Полная мобилизация сигмовидной кишки требует отделения воспалительного инфильтрата или опухоли от боковой стенки живота. Если возможно, кишку следует обойти петлей непосредственно проксимальнее опухоли. Разделение боковых прикреплений продолжается, пока не будет достигнута свободная часть проксимального сегмента прямой кишки. Мочеточник можно обнаружить там, где он забрюшинно пересекает подвздошные сосуды вместе с семенными/яичниковыми сосудами.
5. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки. Мобилизацию часто необходимо продолжить вниз в полость таза, чтобы адекватно освободить прямую кишку от ее забрюшинных сращений. Этим можно достичь достаточной длины кишки для ее безопасного закрытия в здоровом сегменте. Мезоректум пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается с прошиванием (3-0 PGA).
6. Резекция. После мобилизации прямой кишки и скелетирования мезоректум кишка пересекается. Это можно сделать открытым способом между швами-держалками с закрытием кишки отдельными швами. Мы предпочитаем резекцию с использованием сшивающего аппарата ТА-55. Он используется дважды: первый раз в области проксимального, а затем, как показано на рисунке, в области дистального края резекции. Просвет резецируемой кишки закрывается с обеих сторон с зажимами Кохера.
7. Обшивание культи прямой кишки. Линия скобок на слепо закрытой культе прямой кишки обшивается через край отдельными швами (3-0 PGA). Область мезоректум еще раз проверяется на гемостаз. Затем таким же образом, как при ампутации прямой кишки формируется концевая сигмостомия.
8. Создание стомы I. После натягивания брюшной стенки зажимом для операционного белья, удерживающим край раны, в размеченном до операции месте выполняется круговой разрез. Здесь также полезно использовать зажим для операционного белья. Подкожная ткань разделяется режущей диатермией и выделяется передний листок апоневроза прямой мышцы.
9. Создание стомы II. Апоневроз рассекается крестовидно, мышца тупо раздвигается и разводится крючками. В глубине обнаруживается брюшина, которая также рассекается крестовидно. Отверстие должно свободно вмещать не менее двух пальцев.
10. Создание стомы III. Конец кишки, который был закрыт скобками, проводится через отверстие для стомы и может быть предварительно зафиксирован на уровне кожи отдельным швом, чтобы предотвратить его втяжение в брюшную полость. Чтобы избежать формирования внутренней грыжи, отверстие между латеральной брюшиной и кишкой закрывается изнутри живота кисетным швом.
11. Создание стомы IV. Резекция линии скобок открывает просвет кишки, который очищается тампоном, смоченным поливидон йодином. Кишечное отделяемое немедленно аспирируется.
12. Фиксация стомы. Стома фиксируется отдельными кожно-слизистыми швами (3-0 PGA). Она не должна кровоточить, но должна сохранять жизнеспособность (то есть, слизистая оболочка должна иметь розовую окраску). Мертвенно бледное изменение цвета неизбежно требует дальнейшей резекции кишки до здоровой ткани и реконструкции стомы. Операция заканчивается наложением калоприемника.
