г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при наложении анастамоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишкой. Срединная лапаротомия (в зависимости от фактической ситуации). Возможной альтернативой является также лапароскопический доступ с тремя-четырьмя троакарами и использованием нескольких Endo-GIA.
ж) Этапы операции:
- Доступ
- Хирургический принцип
- Сближение тонкой и толстой кишки
- Ручной анастомоз I
- Ручной анастомоз II
- Аппаратный анастомоз I
- Аппаратный анастомоз II
- Аппаратный анастомоз III
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Необходимо точное определение в выборе анастомозируемых сегментов тонкой и толстой кишки.
- Ширина анастомоза составляет 8-10 см.
и) Меры при специфических осложнениях. Несостоятельность анастомоза: ведите консервативно, насколько возможно, при симптомах перитонита - повторная операция и выведение анастомоза в виде стомы.
к) Послеоперационный уход после наложения анастамоза кишки:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд, как только рефлюкс станет минимальным и появятся признаки функции кишечника; удалите дренаж на 7-8-й день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 1-2-го дня, возможно даже с назогастральным зондом in situ; твердая пища - после первого послеоперационного стула.
- Функция кишечника: возможно послеоперационное назначение водорастворимого контрастного вещества (например, Гастрографин, Bayer Schering Pharma, Berlin, Germany) перорально или через назогастральный зонд/трубку Денниса для исследования пассажа кишечного содержимого.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Этапы и техника наложения анастамоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишкой:
1. Доступ
2. Хирургический принцип
3. Сближение тонкой и толстой кишки
4. Ручной анастомоз I
5. Ручной анастомоз II
6. Аппаратный анастомоз I
7. Аппаратный анастомоз II
8. Аппаратный анастомоз III
1. Доступ. Цель операции на ободочной кишке при раке - удаление опухоли. Даже при паллиативных показаниях обычно лучше попытаться выполнить резекцию R2, чем оставить всю опухоль in situ. Однако при обширном врастании опухоли в брюшную стенку, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу и ворота печени, невыполнима даже паллиативная резекция.
В этих редких случаях сохраняются показания к паллиативному анастомозу между подвздошной и поперечно-ободочной кишкой. Лучший доступ - верхняя правая поперечная лапаротомия. Возможен также срединный или правый параректальный разрез. Еще одна альтернатива - лапароскопический доступ с созданием анастомоза между дистальным сегментом подвздошной кишки и поперечно-ободочной кишкой с помощью линейного сшивающего аппарата.
2. Хирургический принцип. Принцип - анастомоз терминальной петли подвздошной кишки с поперечно-ободочной кишкой. Следует соблюдать осторожность, чтобы не перекрутить петлю тонкой кишки и не создать натяжения на анастомозе.
3. Сближение тонкой и толстой кишки. После вскрытия брюшной полости толстая кишка отводится вверх вместе с сальником. Обнаруживается последняя петля тонкой кишки, которая подшивается к taenia libera поперечноободочной кишки двумя отдельными швами. Анастомоз может быть выполнен сшивающим аппаратом или открытой техникой. При открытой технике толстая кишка вскрывается вдоль taenia libera, а тонкая кишка - между двумя швами-держалками.
На толстой кишке обязательно использование скальпеля из-за риска взрыва метана, тогда как для тонкой кишки предпочтительно использовать диатермию.
4. Ручной анастомоз I. Просвет кишок изолируется нераздавливающими жомами. Место анастомоза обкладывается салфетками. Задняя стенка анастомоза формируется однорядными отдельными швами. Угловые швы задней стенки оставляют длинными, чтобы их можно было натянуть и погрузить в шов передней стенки.
Шовный материал и промежутки между швами типичны для резекции кишки. Кишечные зажимы снимаются после завершения формирования передней стенки. Герметичность подтверждается наложением зажима, а ширина просвета анастомоза -большим и указательным пальцем.
5. Ручной анастомоз II. По завершении анастомоза проверяется его положение. Чтобы избежать перегиба и добиться лучшего расправления петли тонкой кишки, приводящий и отводящий отдел могут быть подшиты к taenia libera отдельными швами. Анастомоз укрывается сальником. Операция заканчивается дренированием брюшной полости и послойным ушиванием брюшной стенки.
6. Аппаратный анастомоз I. При использовании сшивающего аппарата GIA тонкая и толстая кишка сближаются аналогичным образом двумя швами-держалками. Спереди от правого шва-держалки выполняются два разреза длиной 1 см для введения двух браншей сшивающего устройства. Необходимо удостовериться в том, что сзади захвачена только стенка кишки без каких-либо других структур.
Поэтому рекомендуется подтвердить положение сшивающего аппарата, поместив руку позади петли тонкой кишки. После срабатывания сшивающего аппарата анастомоз выворачивается и исследуется на предмет выявления источников кровотечения. Нередко на линии аппаратного шва можно обнаружить струйное кровотечение из сосуда, что требует его лигирования с прошиванием.
7. Аппаратный анастомоз II. После удаления сшивающего аппарата овальные дефекты в тонкой и толстой кишке закрываются отдельными швами в поперечном направлении. Чтобы гарантировать безопасное закрытие, линия шва должна достигать линии скобок.
8. Аппаратный анастомоз III. После завершения швов оба просвета кишки закрываются еще раз. Как и при ручном анастомозе для предотвращения перегиба рекомендуется наложить отдельные швы на приводящий и отводящий отделы.
