Интраоперационные вопросы лечения опухоли нервной системы. Особенности нейрохирургической операции
Положение на операционном столе:
• Большинство операций проводится в положении на спине, валик, подложенный под плечо, часто может облегчить хирургический доступ.
• В зависимости от места расположения опухоли также применяются другие положения.
• При опухолях в затылочной области и в задней черепной ямке необходимо положение на животе.
• Необходимо внимательно относиться к укладке пациента на столе, чтобы не нарушался венозный отток от шейных вен.
Интраоперационные вопросы лечения опухоли нервной системы
Краниотомия при опухоли является типичной процедурой. При этом используются принципы, описанные в «Общих принципах анестезии». Цель анестезии заключается в обеспечении оптимальной перфузии мозга, адекватного хирургического доступа и рабочего режима.
• Если внутривенные анестетики могут вызывать излишнее возбуждение, индукция анестезии обычно проводится внутривенными анестетиками может применяться ингаляционная индукция.
• Необходимо обеспечить интравенозный доступ большого диаметра, так как неожиданно может возникнуть серьезное кровотечение.
• Степень стимуляции значительно различается в зависимости от этапа операции. Установка скоб болезненна также как разрез кожи, смещение сухожильного шлема и закрытие раны. Необходимо своевременно провести местную анестезию пни системную анальгезию, чтобы предотвратить гипертензию и увеличение объема мозга:
- Местная анестезия кожи головы после индукции помогает сохранить стабильность сердечно-сосудистой системы.
- Широко используется местная инфильтрация кожи головы анестетическими средствами, выполняемая хирургами.
- Инфузия ремифентаиила обеспечивает легко управляемую анальгезию.
• После вскрытия твердой мозговой оболочки возможен прямой осмотр мозга:
- Податливый мозг демонстрирует синхронную пульсацию с сердечным ритмом и дыхательными движениями. Напряженный мозг пульсирует слабо или не передает пульсацию вообще, а также может выбухать в трепанационное окно.
- По показаниям назначают маннитол или фуросемид, применяют временную гипервеитиляцию и поднятие головы вверх для снижения объема мозга и минимизации риска грыжи при вскрытии твердой мозговой оболочки. В начале операции хирурги часто требуют ввести болюсную дозу дексаметазона.
• Во время операции могут возникать эпизоды воздушной эмболии, когда краниотомия проводится над крупными синусами, такими как сагиттальный синус.
• Интраоперационное кровотечение может быть внезапным и массивным, иногда возможность его немедленной остановки отсутствует. Использование больших объемов промывных растворов и впитывание крови операционным бельем затрудняет оценку кровопотери. При опасности возможного кровотечения необходимо тесное взаимодействие с хирургом. Кровотечение может возникать из различных источников и в любой момент:
- Кожный лоскут: кожа черепа хорошо васкуляризирована и непроведение своевременного первичного гемостаза может стать причиной постоянной кровопотери во время операции.
- Костный лоскут: гиперостоз или прорастание менингиомы могут привести к значительному кровотечению из кости.
- Синусы и венозные лакуны. Краниотомии, захватывающие или пересекающие срединную линию, могут привести к запланированному или случайному повреждению основных синусов или впадающих в них крупных вен. При умышленном пересечении хирургу гораздо проще осуществлять контроль.
- Обильно васкуляризированные опухоли могут вызвать опасное кровотечение и увеличить длительность операции. Иногда питающие сосуды располагаются у дна опухолевой полости и их невозможно полностью контролировать, до формирования доступа.
• Необходим тщательный пострезекционный гемостаз. При этом стараются избегать гипотензии. Некоторые хирурги и анестезиологи умышленно повышают артериальное давление на этом этапе.
• Следует избегать гипертензии при выходе из наркоза и в раннем послеоперационном периоде:
- С этой целью требуется обеспечить адекватную анальгезию.
- Для профилактики и контроля послеоперационной гипертензии разработано множество фармакологических методов.
Мониторинг в ходе операции по поводу опухоли нервной системы:
• Инвазивное измерение артериального давления проводится в качестве рутинной методики.
• Индивидуальная практика варьирует, но у пациентов с напряженным мозгом для возможности тщательного контроля на этом этапе операции применяется прямой мониторинг артериального давления, обычно перед индукцией анестезии.
• Обычно проводится мониторинг температуры тела.
• Катетеризация мочевого пузыря выполняется как для возможности контроля диуреза, так и с целью предотвращения растяжения мочевого пузыря при длительных операциях.
• При сосудистых опухолях некоторые анестезиологи в плановом порядке устанавливают длинные периферические/центральные венозные катетеры.
• Некоторые клиники начали применять интраоперационое МРТ для уточнения границ резекции. Эти требования необходимо учесть при подборе оборудования для мониторинга.
• Другие методы мониторинга, такие как транскраниальная допплерография (ТКДГ), югулярная оксиметрия, анализ содержания кислорода в ткани мозга имеют своих приверженцев, однако в большинстве клиник Великобритании, как правило, не используются.
