Минимизация кровопотери во время операции. Гемотрансфузия
Восполнение значительной как предполагаемой, так и непредвиденной кровопотери — ключевой момент нейроапестезиологической практики. К процедурам с потенциально большой кровопотсрей относятся декомпрсссивные операции на позвоночнике, резекция интрамедуллярных или крупных интракраниальных опухолей (особенно менингеом), нейрососудистые операции, транссфеноидальная резекция гипофиза.
Смертность, связанная с переливанием аллогенной крови, а также высокая стоимость и уменьшение числа доноров привело к расширению использования аутогемотрансфузии, трансфузионных бригад и трансфузионных протоколов.
Недостатки аллогенной гемотрансфузии
Инфекционные осложнения:
• Гепатит В и С.
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) I и 2.
• Вирус Т-клеточной лимфомы человека.
• Цитомегаловирус у пациентов с нарушениями иммунитета.
• Бактерии.
• Паразиты.
• Прионы, такие как вариант болезни Крейцфсльда-Якоба.
Иммунологические осложнения:
• Потенциально фатальные реакции при переливании несовместимой крови.
• Острое трансфузионное повреждение легких.
Стоимость аллогенной гемотрансфузии примерно 140 Евро за единицу эритроцитарной массы.
Доступность аллогенной гемотрансфузии ограничена недостатком доноров.
Методы минимизации кровопотери в нейрохирургии
Оптимальное положение на операционном столе. Головной конец стола часто приподнимают на 15-30° при интракраниальных операциях и ламинэктомии на шейном уровне для улучшения венозного оттока, и обеспечения чистого операционного поля. Кровопотеря при ламинэктомии в большей степени коррелирует с внутрикостным давлением, чем с САД, поэтому особенно значительное внимание следует уделять пациенту в положении на животе, чтобы убедиться в отсутствии повышения венозного давления из-за компрессии нижней полой вены.
Гипотензия. Умеренная гипотензия, при САД до 60 ммрт.ст. считается нормой для здоровых нормотензивных людей при различных хирургических вмешательствах, однако при иптракраниальных манипуляциях это недопустимо. Необходимо с осторожностью использовать гипотензию при нарушении кровоснабжения спинного мозга. Можно достичь гипотеизии при применении комбинации ингаляционных анестетиков и бета-блокаторов, таких как лабеталол. Реакционная способность на СО2 снижается при гипотензии и исчезает при САД <50 ммрт.ст.
С особым вниманием нужно относиться к пациентам с угнетением ауторегуляции в результате опухоли или субарахноидального кровоизлияния, и к пациентам с высоким ВЧД. Гипотензию не следует проводить пациентам с риском мозговой или сердечной ишемии.
Фармакологические методы. Вводятся антифибринолитики, такие как транексамовая кислота, с начальной нагрузочной дозой 10-20 мг/кг, а затем в виде инфузии по 1-5 мг/кг час.
При массивном, продолжающемся, несмотря на адекватное восполнение факторов свертывания и тромбоцитов кровотечении, целесообразно применять рекомбинантпый фактор VIIa.
Необходимо соотносить теоретический риск возникновения тромбоза мозговых вен при использовании прокоагулянтов, с риском продолжающегося кровотечения.
Интраопераннонное использование аутогемотрансфузии
Показания к аутогемотрансфузии:
• Ожидаемая кровопотеря > 1000 мл или 20% ОЦК.
• Низкий гемоглобин или высокий риск кровотечения.
• Множественные антитела или редкая группа крови.
• Личное нежелание пациента получить аллогенную кровь (например, свидетели Иеговы), но надо уточнить, не возражает ли пациент против использования собственной крови.
Использование собственной крови пациента целесообразно при переливании 1-1,5 единиц крови. Выделяется один из членов бригады для управления аппаратом переливания, а остальные должны уметь правильно использовать сохраненную кровь. Кроме того, пациента информируют об использовании аутологичной крови, и вся документации должна быть аккуратной и полной. О всех побочных эффектах надо сразу же сообщать в службу SHOT (Serious Hazards of Transfusion).
Методика аутогемотрансфузии. Кровь собирается аспиратором с операционного поля и салфеток и с промытых солевым раствором хирургических тампонов. (Они могут содержать до 50% потерянной крови). Кровь помещают в резервуар, куда добавляют антикоагулянт(гепарин и цитрат натрия) до накопления достаточного объема. Для выделения эритроцитарной массы используется раздельное центрифугирование, кровь отмывают В соляном растворе и вновь разбавляют до гематокрита 50-85%. Пакет должен быть четко промаркирован с указаттисм данных о пациенте и времени сбора крови, и может быть использован в течение шести часов. При тщательном сборе можно вернуть до 80% потерянной крови.
Преимущества аутогемотрансфузии:
• Активный 2-3-БФГ
• Теплая кровь.
• Высокий гематокрит.
• Содержание калия ниже, чем в консервированной крови.
• Физиологический рН.
• Высокая выживаемость эритроцитов.
Меры прелосторожности и противопоказания к аутогемотрансфузии
Нужно действовать осторожно, чтобы не аспирировать вместе с кровью из операционного ноля такие вредные вещества как антибиотики, не предназначенные для внутривенного введения, йодные или местные факторы свертывания. Следует постараться минимизировать уровень гемолиза при сборе крови аспиратором с помощью настройки мощности вакуумного аспиратора на минимально необходимую для очистки операционного поля. Также могут потребоваться тромбоциты, так как они могут активироваться при трансфузии. В крови могут в больших концентрациях присутствовать D-димеры, что связано с процессами свертывания и лизиса в операционной ране и не должно восприниматься как признак ДВС-синдрома. Медиаторы воспаления вымываются в больших количествах. Для снижения риска размножения бактерий кровь должна быть перелита в течение шести часов.
Злокачественные клетки. Перед каждой процедурой надо взвешивать соотношение риска и пользы. Теоретически существует риск реинфузии аспирированных из операционного поля злокачественных клеток, что может привести к метастазированию, но переливание аллогенной крови само но себе может повысить риск инфекции и частоту рецидивов. Существуют некоторые данные, подтверждающие риск метастазов, связанный с аутогемотрансфузией, поэтому, согласно руководствам Национального института охраны здоровья Великобритании запрещено проводить интраоперационную аутогемотрансфузию при урологических онкологических операциях. Нужно соблюдать осторожность, избегая прямой аспирации опухолевых клеток, и вводить кровь пациенту через лейкоцитарный фильтр.
Острая нормоволемическая гемодилюция
Показанием к острой нормоволемической гемодилюции является ожидаемая кровопотеря составляет более 20% от ОЦК.
Этот метод рекомендуется для использования скорее в отдельных случаях, чем п повседневной практике. Такие ситуации возможны у свидетелей Иеговы или у пациентов с полицитемией, в случаях когда венесекция полезна для снижения вязкости крови.
Противопоказания к острой нормоволемической гемодилюции:
• Анемия.
• Серьезные сердечно-сосудистые заболевания.
• Тяжелые респираторные заболевания.
• Серповидноклеточная анемия или ее признаки.
• Врожденные или приобретенные дефекты эритроцитов.
Преимущества острой нормоволемической гемодилюции:
• Отсутствует риск иммунологических реакций.
• Свежие функционально-активные компоненты свертывающей системы.
• Маловероятны ошибки при переливании.
Техника острой нормоволемической гемодилюции:
• Подсчитывается изымаемый обьем крови (=ожидаемый объем (исходный гематокрит-конечный гематокрит)/средний гематокрит).
• Кровь собирается в пакеты с цитратом, маркируется и хранится при комнатной температуре для сохранения функции тромбоцитов.
• Одновременно проводят инфузии кристаллоидных или коллоидных растворов для поддержания нормоволемии. Собранная кровь переливается пациенту во время операции, в идеале первую порцию переливают последней, уже когда гемостаз достигнут, так как она наиболее богата тромбоцитами и факторами свертывания.
Советы по гемодилюции и гемотрансфузии:
• Не жалейте времени на тщательную проверку положения пациента на столе и адекватного венозного доступа.
• Внимательно относитесь к контролю температуры.
• Раннее использование факторов свертывания и быстрое взаимодействие со службой доставки крови при обильном кровотечении позволяет предотвратить коагулопатию. Удостоверьтесь, что необходимые продукты крови доступны.
• Работайте в полностью асептических условиях при сборе крови для острой нормоволемической гемодилюции с целью минимизации риска септических осложнений.
• Избегайте чрезмерной гипотензии как меры минимизации кровопотери.
• Удостоверьтесь в правильности заполнения документации при проведении острой нормоволемической гемодилюции или аутогемотрансфузии.
• Инфузия аутологической крови через лейкоцитарный фильтр—продолжительный процесс и не должна использоваться при массивном продолжающемся кровотечении.
