Особенности анестезии у беременной. Физиологические основы
Необходимость в нейрохирургическом вмешательстве во время беременности может быть обусловлена течением самой беременности или сопутствующими заболеваниями. Согласно данным последних исследований материнской смертности в Великобритании ежегодно от внутричерепных и субарахноидальных кровоизлияний умирает соответственно 6 и 13 женщин (в среднем). Каждое исследование включало минимум два миллиона беременных женщин.
Неизвестно, сколько женщин перенесли тяжелые осложнения в результате внутричерепного кровотечения, и остается неясным, насколько беременность сама по себе увеличивает риск разрыва аневризмы мозгового сосуда.
Частота возникновения менингиом у беременных женщин сопоставима с таковой у небеременных и одинаковых возрастных группах. Тем не менее, симптомы могут усиливаться во время беременности из-за задержки жидкости, расширения сосудов и усиливать рост опухоли благодаря рецепторам половых гормонов в опухолевых клетках.
Время проведения нейрохирургической операции. При гестационном возрасте плода до срока выживаемости во внешней среде (<24 недель), не рекомендуется проведение хирургического вмешательства. Женщин можно оперировать так же, как и небеременных, но с учетом некоторых физиологических особенностей, рассматриваемых ниже.
В третьем триместре ухудшение состояния матери или нарушение развития плода может стать сигналом к кесареву сечению. Необходимо тесное взаимодействие между нейрохирургом, нейрорадиологом, неннатологом, акушером и анестезиологом. После 32 недели гестации легкие плода считаются зрелыми.
Физиологические основы анестезии у беременной
Дыхательная система беременной:
• Начиная с конца первого триместра снижается РаСО2 в среднем (с небольшим стандартным отклонением) до 4,0 кПа. Для коррекции разницы между парциальным давлением СО2 в артериальной крови и СО2 в конце выдоха необходимо пронести анализ газов артериальной крови.
• Уменьшение объема функциональной остаточной емкости легких (ОКЛ) у матери и повышение метаболических потребностей фето-плацентарного комплекса означает, что апноэ ведет к чрезвычайно быстрой десатурации оксигемоглобина. Поэтому необходимо провести оптимальную преоксигенацию, ориентируясь на концентрацию кислорода в конце выдоха.
Сердечно-сосудистая система беременной:
• Риск аортокавальной компрессии беременной маткой увеличивается с середины второго триместра. Укладка пациентки таким образом, чтобы левый бок был приподнят на 15°, хотя и сложна при выполнении, хорошо способствует предотвращению нарушения сердечного выброса.
Желудочно-кишечный тракт беременной:
• Опорожнение желудка происходит естественным образом при отсутствии болевого синдрома и опиоидной премедикации, хотя гастроэзофагеальный рефшокс возникает почти всегда,
• Перед операцией пациентки должны получать чистую воду вплоть до двух часов до начала анестезии. Изотонические, негазированные напитки предотвращают развитие кетоацидоза и дегидратации.
Гематология беременной:
• Беременность предрасполагает к гиперкоагуляции. По данным UK Confidential enquires, главной причиной смерти в Великобритании остается тромбоэмболия.
• В качестве минимальной профилактической меры венозной тромбоэмболии необходимо использовать компрессионный трикотаж и, возможно, низкомолекулярные гепарины.
Преэклампсия
Преклампсия представляет собой полиоргапное нарушение функции эндотелия. Диагноз может предполагаться и при отсутствии гипертензии и про-теинурии (например, лишь по головной боли и нарушению зрения). Наиболее частая причина смерти — внутричерепное кровоизлияние, которое может клинически проявляться конвульсиями.
Учитывая, что внутричерепное кровоизлияние (или иная причина) может клинически проявляться гипертепзией и судорогами, иногда сложно исключить тяжелую прсэклампсию/эклампсию. Гиперурикемия, снижение количества тромбоцитов, изменение уровня печеночных ферментов и симптомы плацентарной недостаточности при УЗИ помогают уточнить диагноз.
Особые опасения при анестезии у беременной:
• Прессорная реакция на ларингоскопию и интубацию чрезмерно усилена.
• Высокий риск возникновения послеоперационного отека гортани и стридора.
• Продолжительность действия всех недеполяризующих блокаторов нейро-мышечных синапсов значительно возрастает из-за терапевтических сывороточных концентраций магнезии (применяется в качестве антиконвульсанта).
