Гипертопические растворы используются при операциях на головном мозге и при лечении черепно-мозговых травм, чтобы уменьшить объем мозга и, следовательно, снизить ВЧД для поддержания церебральной перфузии. Несмотря на то, что эти препараты эффективно уменьшают внутричерепной объем крови, недостаточно данных подтверждающих, что они улучшают исход при их использовании в неотложной или плановой нейрохирургии.
Показания для назначения маннитола:
• Лечение повышенного ВЧД у пациентов с тяжелой травмой головы (< 8 баллов по шкале комы Глазго)
• Неотложное лечение пациентов с клиническими признаками повышения внутричерепного давления (расширение зрачка(ов), реакция Кушинга), если не проводится мониторинг ВЧД или при транспортировке.
Дозы и способы применения маннитола:
• 0,25-1 г/кг внутривенно в течение 15-30 минут.
• Существуют 10% и 20% растворы маппитола. Преимущество какого-либо из них не доказано, но многие предпочитают 20% раствор, чтобы уменьшить объемную нагрузку.
• Эффект маппитола сохраняется 1-4 часа.
• Повторные дозы назначаются в зависимости от реакции пациента с контролем осмолярности плазмы, и ее поддержанием на уровне ниже 320 мос-моль/кг.
Механизм действия маннитола
Маннитол — шестиуглеродный углевод с низкой молекулярной массой (182 дальтона) Он действует как осмотический диуретик, а также обладает антиоксидантным эффектом. Он свободно фильтруется в клубочках и не реабсорбируется в почечных канальцах, повышая в них осмолярность и таким образом, увеличивая объем мочи за счет осмотического эффекта. Также он увеличивает осмоляриость плазмы крови, вызывая перемещение воды из клеток во внеклеточное пространство, вызывая резкое увеличение объема крови.
Маннитол снижает ВЧД за счет нескольких комплементарных механизмов:
• Вызывает снижение вязкости крови разжижением и усилением способности эритроцитов к деформации.
• Увеличенный объем крови опосредованно вызывает сужение сосудов головного мозга.
• При неповрежденном гематоэнцефалическом барьере (ГЭБ) маннитол способствует выведению внеклеточной жидкости в плазму.
• Уменьшается скорость продукции ликвора.
Неврологические эффекты маннитола:
• Если ГЭБ не поврежден, маннитол снижает ВЧД.
• Поддерживает церебральный кровоток у пациентов с сохраненной ауторегуляцией.
• При повреждении ГЭБ маннитол может напрямую проникать во внеклеточную жидкость, приводя к увеличению объема мозга и парадоксальному росту ВЧД. Частично этот процесс может быть блокирован местным повышением кровотока, результатом чего является более эффективное выведение воды из окружающих тканей.
• Если ауторегуляция нарушена, возросший из-за снижения вязкости крови кровоток не сопровождается вазоконстрикцией и ВЧД может увеличиться.
Системные эффекты маннитола:
• Маннитол увеличивает объем плазмы крови, что может привести к повышению сердечного выброса. Среднее артериальное давление (САД) при этом чаще всего остается стабильным. Последующее повышение диуреза может привести к гиповолемии.
• В редких случаях пациенты испытывают гранзиторпое снижение САД после болюсного введения маннитола из-за падения сосудистого сопротивления.
• Маннитол увеличивает почечный кровоток, что ведет к усилению диуреза. Этот эффект максимально проявляется в течение 1-3 часов после введения препарата.
• Кроме усиления диуреза назначение маннитола приводит к увеличению секреции бикарбонатов, натрия и хлоридов, вызывая электролитные нарушения при длительном применении.
• Осмолярность плазмы, превышающая 320 мосмоль/кг, связана с повышенным риском развития почечной недостаточности.
Мониторинг:
• Официальный протокол лечения повышенного ВЧД у пациентов с тяжелой ЧМТ включает использование маннитола. Таким образом, каждый больной должен быть обеспечен монитором ВЧД еще до принятия решения о необходимости его использования в процессе лечения.
• Необходимо контролировать осмолярность плазмы крови как минимум один раз в сутки. Введение маннитола необходимо прекратить при достижении уровня 320 мосмоль/кг.
• В некоторых клиниках принято назначать маннитол или гипертонический раствор всем пациентам при любой краниотомии (как плановой так и экстренной), как безвредные, но потенциально полезные. Другие клиники придерживаются противоположного мнения, считая, что не стоит назначать потенциально опасное лекарственное средство без строгих показаний.
• Нет данных, подтверждающих, что рутинное использование маннитола в плановой или экстренной нейрохирургии приносит положительный эффект.
• Маннитол существует в виде 10% и 20% гипертонического раствора. Выбор той или иной концентрации следует тщательно обдумать.
• 0,5 г/кг маннитола—40 г для человека весом 80 кг, что соответствует 200 мл 20% раствора или 400 мл 10%.
• Не вызывает доверия достоверность данных исследований, свидетельствующих о безопасности высоких доз маннитола.
