Показания, этапы и техника наложения лапаростомы при перитоните
а) Показания для наложения лапаростомы при перитоните. Плановые/абсолютные показания: клинический диагноз «острый живот» с подозрением на диффузный (гнойный или каловый) перитонит; рекомендуется объективизация оценки с помощью балльных систем (например, Индекс перитонита Мангейма). Обильное промывание и обычное дренирование в умеренно выраженных случаях (менее 20 баллов).
Промывание и закрытие брюшной полости после размещения дренажей во всех квадрантах в сочетании с закрытым проточным лава-жом в более тяжелых случаях (20-29 баллов). Промывание и лапаростомия с плановыми релапаротомиями («этапный лаваж») в самых тяжелых случаях (более 30 баллов).
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: в зависимости от ситуации, ультразвуковое исследование, рентгенография органов брюшной полости; компьютерная томография, рентгеноскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (водорастворимое контрастное вещество!), эндоскопия, ангиография в сомнительных случаях.
- Подготовка пациента: контроль в условиях отделения интенсивной терапии и адекватное лечение: катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости, введение антибиотиков широкого спектра действия (возможен чрескожный забор материала для определения чувствительности к антибиотикам), назогастральный зонд или дооперационное эндоскопическое введение трубки в проксимальную петлю тощей кишки.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Плановые ревизии при продолжительном септическом процессе
- Внутрибрюшные абсцессы
- Повреждение кишечника с последующим свищем/несо-стоятельность анастомоза (10-20% случаев)
- Наложение стомы
- Послеоперационная грыжа
- Летальность 50% и более
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при наложении лапаростомы. Полная срединная или поперечная лапаротомия.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Систематическое исследование всех квадрантов брюшной полости и кишечника на всем протяжении, также во время повторных операций (если доступно).
- Случаи, когда источник инфекции вначале не очевиден: исследование желчного пузыря - пищевода/кардии - передней и задней стенки желудка - вскрытие сальниковой сумки: исследование двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы (маневр Кохера) - исследование ободочной кишки (изгибы ободочной кишки, сигма) -тонкой кишки - обоих поддиафрагмальных пространств; возможно введение разбавленного раствора красителя или воздуха через назогастральный зонд или в прямую кишку; интраоперационная эндоскопия.
- Дренируйте самые глубокие карманы брюшной полости: карман Дугласа, левое дорсальное поддиафрагмальное пространство (ложе селезенки), правое дорсальное поддиафрагмальное пространство (позади печени).
- Все дренажи должны быть из очень гибкого материала (силикон); не используйте жестких латексных или резиновых трубок.
- Паралитическая непроходимость кишечника развивается всегда, поэтому на первой операции установите трубку.
- Восстановление брюшной стенки при помощи рассасывающейся сетки из PGA, закрытие брюшными тампонами и адгезивной пленкой; при повторной операции разрезайте сетку посередине (для защиты краев апоневроза).
- Проводите проточный лаваж большими объемами жидкости: 20-40 л раствора в сутки (например, раствор Рингера); температура раствора = температуре тела.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Адекватное хирургическое лечение органных осложнений.
- При повреждении проксимального сегмента тонкой кишки предпримите попытку ушивания. При повреждении дистального сегмента тонкой кишки/ободочной кишки создайте отводящую стому, если это не удается или невыполнимо, выполните адекватное дренирование и дождитесь формирования устойчивого свища.
к) Послеоперационный уход. Медицинский уход: зависит от причины перитонита и последующего хода лечения.
л) Этапы и техника наложения лапаростомы при перитоните:
1. Ревизия
2. Промывание брюшной полости
3. Непрерывный лаваж брюшной полости 4. Лапаростома
1. Ревизия. Ревизия брюшной полости требует правильного доступа. Лучший обзор обычно дает полная срединная лапаротомия.
В случаях вторичного перитонита в доступ должен быть включен и при необходимости расширен первичный разрез.
В любом случае при перитоните необходимо обеспечить прямой осмотр всех четырех квадрантов. После вскрытия брюшины брюшная полость систематически обследуется. Наиболее важные места расположения абсцессов и скоплений жидкости: обе поддиафрагмальные, подпеченочная, обе околоободочные, ретроцекальная, межпетлевые области и карман Дугласа. Все эти области должны быть систематически обследованы и осмотрены для выявления абсцессов. Абсцессы удаляются путем аспирации, промывания и дренирования.
2. Промывание брюшной полости. Диффузный перитонит требует, чтобы кишечные петли были обнажены и, после освобождения и поднятия большого сальника, обильно промыты изотоническим солевым раствором или раствором Рингера, имеющего температуру тела. Фибринозные наложения снимаются, вся брюшная полость систематически очищается. Для этого необходимо 10-20 литров промывной жидкости.
3. Непрерывный лаваж брюшной полости. Выбор открытого или закрытого подхода зависит от распространенности перитонита. Принять решение помогает балльная оценка перитонита (например, индекс перитонита Мангейма). Закрытый доступ допустим при менее чем 25 баллах. При легких формах перитонита производится интраоперационное орошение и дренирование. Перитонит средней тяжести можно успешно лечить закрытым дренированием в четырех квадрантах и непрерывным лаважем брюшной полости (20-40 л/сут.). Дренажи помещаются в четырех квадрантах и в карман Дугласа. В целях более точного обеспечения баланса жидкости рекомендуется создание закрытой системы с приводящими и отводящими дренажами.
4. Лапаростома. При тяжелой форме перитонита для облегчения необходимых повторных лапаротомий с лаважем необходимо выбрать открытый доступ с созданием лапаростомы. Лапаростома также служит для уменьшения внутрибрюшного давления (то есть, для профилактики синдрома повышенного давления в брюшной полости). Лечебная концепция заключается во временном закрытии брюшной полости искусственной сеткой, которая удерживает петли тонкой кишки in situ, но в то же время, не затрудняет доступа для плановых релапаротомий, защищая края раны. С этой целью мы используем сетки из PGA, сшитые непрерывным швом нитью PGA 0. Эти сетки могут остаться in situ после излечения перитонита; они покрываются грануляциями и рассасываются в течение 6-10 недель. Эта грануляционная ткань может быть позднее прокрыта перфорированным трансплантатом. Широкое расхождение краев апоневроза неизбежно приводит к послеоперационной грыже, хирургическое лечение которой возможно не ранее чем через 3-6 месяцев.
