Показания, этапы и техника петлевой илеостомии (двуствольной илеостомии)
а) Показания для петлевой илеостомии (двуствольной илеостомии):
- Плановые: защитная мера после субтотальной колэктомии или после проктоколэктомии с созданием резервуара.
- Альтернативные операции: концевая илеостомия после обструктивной резекции по Гартману.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: зависят от основного заболевания (эндоскопия плюс биопсия, рентгеноконтрастное исследование).
- Подготовка пациента: объясните, что такое временная стома (возможно направление к врачу-энтеростомисту).
Отметьте место выведения стомы и согласуйте его с пациентом в положении стоя и лежа на спине. Выполните ортоградный лаваж кишки и проведите периоперационную антибиотикотерапию.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Зависят от основного заболевания, специфические осложнения илеостомии (до 15% случаев):
- Ретракция, стеноз и выпадение стомы
- Парастомическая грыжа
- Повреждение кожи около стомы
- Потеря жидкости и электролитов через стому
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ для петлевой илеостомии. Срединная лапаротомия.
ж) Этапы операции:
- Расположение стомы
- Проведение ленты под петлю подвздошной кишки
- Расположение илеостомического стержня
- Вскрытие тонкой кишки - Создание стомы I
- Создание стомы II
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда располагайте стому в пределах прямой мышцы живота. С этой целью тупо отделите мышцу, не рассекая ее!
- После фиксации илеостомического стержня рассеките тонкую кишку непосредственно выше уровня кожи со стороны отводящей части и выверните каудальную стенку кишки, что приведет к значительному выступанию стомы.
и) Меры при специфических осложнениях. Осложнения стомы: оптимизируйте уход, при показаниях выполните повторную операцию, возможна реимплантация.
к) Послеоперационный уход после двуствольной илеостомии:
- Медицинский уход: удалите илеостомический стержень через 10 дней; удалите назогастральный зонд через 1-3 дня; возможно применение клизм небольшого объема через стому; назначьте лечение прокинетиком с 3-го дня.
- Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости с 1-2-го дня, твердая пища разрешается, если наладился стул и функционирует стома.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Этапы и техника петлевой илеостомии (двуствольной илеостомии):
1. Расположение стомы
2. Проведение ленты под петлю подвздошной кишки
3. Расположение илеостомического стержня
4. Вскрытие тонкой кишки
5. Создание стомы I
6. Создание стомы II
1. Расположение стомы. Петлевая илеостомия обычно выводится в правых нижних отделах живота в проекции латеральной части прямой мышцы и редко является окончательной операцией. Здесь представлен анастомоз между подвздошно-кишечным резервуаром и анусом.
Рекомендации по расположению приводящей и отводящей кишки часто противоречивы. Мы оставили идею всегда размещать приводящую кишку в каудальном положении в пользу принципа обеспечения минимально возможной ротации брыжейки. Поэтому мы ориентируем выступающую часть стомы, конструируемую из приводящей кишки, в соответствии с осью брыжейки (то есть, в краниальном положении). Это позволяет избегать какой-либо ротации и облегчает последующую реконструкцию.
2. Проведение ленты под петлю подвздошной кишки. Резиновая лента проводится под терминальным сегментом подвздошной кишки при помощи зажима Оверхольта вблизи от ее стенки. Отверстие стомы в брюшной стенке соответствует таковому при концевой илеостомии и должно свободно пропускать два пальца.
3. Расположение илеостомического стержня. Илеостомический стержень проводится под петлей тонкой кишки при помощи зажима Оверхольта на брюшную стенку, где и фиксируется.
4. Вскрытие тонкой кишки. Илеостомический стержень фиксируется к коже отдельными швами, чтобы препятствовать его выскальзыванию и втягиванию петли тонкой кишки. Затем тонкая кишка вскрывается асимметрично и поперек режущей диатермией, так чтобы больший из лоскутов стенки кишки находился на приводящей стороне.
5. Создание стомы I. Приводящая кишка выворачивается при помощи зажима Дюваля и тупфера. Вывернутый проксимальный конец пришивается как выступающая илеостома кожно-слизистыми узловыми швами, которые включают слизистую оболочку стенки кишки в каждый стежок.
6. Создание стомы II. Дистальная часть стомы фиксируется на уровне кожи узловыми швами (PGA 3-0). Операцию завершает наложение устройства для стомы.
