Принципы и показания для лапароскопической операции на кишечнике
Лапароскопическая хирургия, ранее применявшаяся в исключительных случаях, на современном этапе является обоснованным и приемлемым стандартным подходом к лечению практически всех заболеваний брюшной полости. С появлением поколения хирургов, относящихся к лапароскопии как к рутинному компоненту образовательной программы, а также новых, усовершенствованных инструментов, противопоказаний к данным операциям практически нет.
Даже при раке толстой кишки онкологические результаты, по меньшей мере, эквивалентны открытым операциям в отобранных группах больных. Единственное исключение - рак прямой кишки, где накопленные данные недостаточны и высказываются сомнения, связанные с высоким риском позитивных краев резекции.
• Лапароскопические операции должны не только соответствовать тем же принципам, что и открытые вмешательства, но и сопровождаться более тщательным гемостазом. Один из принципов - лапароскопическое выделение в латерально-медиальном направлении, т.е. латеральная мобилизация с последующей перевязкой сосудов, обусловленная ограниченностью пространства и преимуществом, получаемым в результате тракций за препарат.
Однако противоположное, т.е. медиально-латеральное направление диссекции также возможно.
• Операция может быть полностью лапароскопической, с ручной ассистенцией или сочетанной, например, лапароскопическая мобилизация левых отделов с последующей открытой НПР.
• Такой параметр, как частота конверсии, неприменим к оценке качества операции (за исключением вопроса стоимости лечения).
• Молодые специалисты должны начинать с выполнения простых вмешательств, например, с формирования колостомы или паллиативной сегментарной резекции сигмовидной кишки по поводу рака у худого пациента. Операции при дивертикулите (несмотря на доброкачественный характер заболевания) могут оказаться чрезвычайно сложными.
Лапароскопическая ректопексия при выпадении прямой кишки:
а - имплантация сетки, б - сшивание сетки,
в - подшивание сетки, г - законченный вид операции.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива: открытая хирургия.
в) Показания для лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии:
• Молодой специалист: лапароскопическое формирование колостомы, резекция сигмовидной кишки/илеоцекального отдела, правосторонняя гемиколэктомия.
• Опытный специалист: левосторонняя гемиколэктомия, резекция с пересечением средней ободочной артерии (например, расширенная резекция правых отделов ободочной кишки), субтотальная резекция ободочной кишки, реконструкция после операции Гартмана, ректопексия.