Методика стриктуропластики кишки по Гейнике-Микуличу, Финнею
Принцип стриктуропластики кишки - восстановление кишечной проходимости путем ликвидации единичной или множественных стриктур без резекции кишки для минимизации риска развития синдрома короткой кишки сразу после операции или в отдаленном послеоперационном периоде.
Типичный вариант при болезни Крона или рецидивирующей спаечной болезни. При множественных стриктурах во время одной операции могут применяться различные техники.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Лапароскопически-ассистированные операции.
• Сегментарная резекция.
в) Показания для стриктуропластики кишки:
• Болезнь Крона с симптомными стриктурами.
• Спаечная болезнь с симптомными стриктурами.
г) Подготовка:
• Исследование тонкой кишки (видеокапсула) или КТ энтерография.
• Исследование дистальных отделов толстой кишки для исключения скрытых стриктур.
• Механическая подготовка кишки, если переносима.
• Подавление активности заболевания (например, ипфликсимаб => отмена за 4-6 недель до плановой операции).
• Ударная доза стероидов?
д) Этапы операции стриктуропластики кишки:
1. Положение пациента: лежа на спине (альтернатива: модифицированное положение для промежностного камнесечения).
2. Лапаротомия, разделение спаек, ревизия кишечника для выявления пораженного участка.
3. Поиск скрытых стриктур: проведение мраморного шарика (искусственное глазное яблоко), введенного через энтеротомное отверстие, по ходу всей кишки.
А) Стриктуропластика по Гейнике-Микуличу при стриктурах малой протяженности:
4. Наложение направляющих швов по обе стороны стриктуры: не проксимальнее или дистальнее, а по ширине.
5. Продольный разрез кишки по противобрыжеечному краю через зону стриктуры.
6. Боковые тракции за направляющие швы и поперечное ушивание энтеротомии.
Б) Стриктуропластика по Финнею при стриктурах большой протяженности (риск формирования большого атоничного мешка):
4. Продольный разрез кишки по противобрыжеечному краю через зону стриктуры на всем протяжении.
5. Складывание вскрытой кишки вдвое: может быть затруднено при индурированной, утолщенной/укороченной брыжейке/кишке.
6. Закрытие задней стенки кишки с переходом на переднюю.
В) Изоперистальтическая стриктуропластика «бок в бок» при очень протяженных или многосегментных стриктурах:
4. Мобилизация/рассечение брыжейки посередине пораженного сегмента и пересечение кишки.
5. Сближение двух концов кишки бок в бок (до 30-40 см).
6. Фиксация кишок друг к другу отдельными узловыми серозно-мышечными швами.
7. Продольная энтеротомия по противобрыжеечному краю обеих петель, выравнивание концов кишки для предотвращения формирования слепых карманов.
8. При наличии подозрительных участков: биопсия и исследование замороженных срезов для выявления опухоли.
9. Закрытие петель кишки двухрядным швом.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
