Показания и возможности компьютерной томографии (КТ) в колопроктологии
Исследования, позволяющие получить изображения срезов (КТ, МРТ, УЗИ), являются основным источником диагностических данных в современной медицине и, в настоящее время, любая клиническая дисциплина, в том числе хирургия и онкология, опирается на эти неинвазивные и воспроизводимые исследования. Компьютерная томография (КТ), безусловно, наиболее универсальное и быстрое исследование для оценки опухолевого роста и инфекционных процессов, планирования хирургического вмешательства, выполнения прецизионных интервенционных процедур, выявления сопутствующих заболеваний.
Достигнутая разрешающая способность позволяет получать изображения в различных плоскостях, выделяя области, представляющие клинический интерес. Умение читать КТ снимки является обязательным условием успешной практики колоректального хирурга.
б) Показания для компьютерной томографии (КТ):
• Стадирование рака: местная распространенность (в частности, при раке прямой кишки), вторичные патологические изменения (признаки перфорации/обструкции, метастазов в печени, гидронефроза, вовлечения парааортальных лимфоузлов и т.д.).
• Оценка изменения опухолевой прогрессии в ответ на лечение (при неоадъювантной терапии).
• Оценка местного инфекционного процесса, перитонита, нарушений функции дыхания, послеоперационных осложнений и т.д.
• Выявление сопутствующих заболеваний: цирроза печени, асцита, воспалительных изменений, камней в желчном пузыре, камней в почках; оценка анатомических вариантов.
• Исследование при неясных симптомах со стороны брюшной полости и таза: боль, вздутие, грыжи передней брюшной стенки и т.д.
• КТ колонография и КТ энтерография.
• Спиральная КТ: исследование при активном кровотечении из ЖКТ - экстравазация контраста из сосуда?
в) Преимущества компьютерной томографии (КТ):
• Повсеместная доступность.
• Высокая чувствительность и специфичность при диагностике поражений печени более 1см (90% и 95%, соответственно).
• Не зависит от навыков исследователя, воспроизводится легче, чем ультрасонографическое исследование.
КТ: большая послеоперационная грыжа.
в) Риск и ограничения компьютерной томографии (КТ):
• Риск: лучевая нагрузка (2000 мбэр [20,0 мЗв]), аллергия на контрастное вещество.
• Для адекватной визуализации необходимо назначение контраста внутрь и в/в, что недопустимо при почечной недостаточности и аллергии на контрастное вещество.
• Необходима корреляция с данными других методов исследования.
• Дифференцировка между доброкачественными и злокачественными поражениями часто невозможна.
г) Типичные находки:
• Рак: видимая опухоль (первичная опухоль толстой кишки не всегда визуализируется на КТ), признаки метастазирования, инвазия или опасная близость к другим структурам и т.д.
• Перитонит/внутрибрюшная катастрофа: формирование абсцесса (тазового, периколического, подпеченочного, поддиафрагмального, межкишечного и т.д.), признаки выхода контраста (несостоятельность, перфорация), воздух вне просвета?
• Дивертикулит (важен для стадирования/возможного вмешательства): флегмона, утолщение стенки кишки, тяжистость жировой клетчатки, формирование абсцесса (периколического, тазового), осумкованный газ вне кишки, свободный газ, асцит.
• Аппендицит: увеличение диаметра отростка (> 6 мм), копролиты? Перифокальные воспалительные изменения (жидкость, тяжистость, ограниченное утолщение стенки, свободная жидкость).
• ВЗК:
- Болезнь Крона: утолщение стенки кишки, неизмененные участки, тяжистость жировой клетчатки, формирование абсцессов, свищей (ускоренное продвижение перорального контраста, воздух в мочевом пузыре), лимфаденопатия.
- Язвенный колит: специфические изменения при КТ обычно отсутствуют, иногда отмечается заметное усиление изображения слизистой.
• Колиты: заметное усиление изображения слизистой, возможно утолщение стенки кишки (например, при клостридиальном колите), пальцевые вдавления (отек слизистой).
• Ишемический колит: неравномерное усиление изображения кишечной стенки, периколическая тяжистость, прерывистое изображение висцеральных сосудов, пневматоз (воздух в стенке толстой кишки: подозрение на некроз), газ в воротной вене (при гангренозных процессах), свободный газ.
• Активное кровотечение из ЖКТ: экстравазация контраста из сосуда, контрастное усиление кишечной стенки, утолщение кишечной стенки, дилатация сосудов.
а - Маленький околотолстокишечный абсцесс при дивертикулите. Фокус скопления воздуха наблюдается вне контура просвета кишки (показано длинной стрелкой) в центре мягкотканного тяжа жировой ткани, идущего к сигмовидной кишке.
В брыжейке сигмовидной кишки видна жидкость (короткая стрелка). Компьютерная томография.
б - Большой околотолстокишечный абсцесс при дивертикулите. Полость абсцесса содержит воздух и остатки тканей (показано стрелкой), толстая стенка абсцесса усиливает контрастность.
Компьютерная томография.
в,г,д - Радиоизотопное исследование с применением 99mТс у пациента с клиническими признаками сепсиса при отсутствии первичного очага. Через 1 ч (в) обнаружено нормальное рас пределение изотопа в печени и селезенке. Через 3 ч (г) изотоп наблюдают в кишке, и он накапливается в полости таза.
Через 22 ч — остатки изотопа наблюдают только в тазовом абсцессе (д).
