Показания и методика ангиографии, эмболизации в колопроктологии
Селективная мезентериальная (висцеральная) ангиография остается важным методом в ведении больных с острым тяжелым кровотечением из ЖКТ. Диагностическая ценность: выявление источника кровотечения при экстравазации контраста. Может иметь лечебное значение - интервенционное вмешательство (эмболизация).
Мезентериальная ангиография: последовательное введение контраста в НБА, ВБА, чревный ствол.
Ложноотрицательные результаты исследования, обусловленные преходящим характером кровотечения, спазмом сосудов, тромбообразованием. Препараты, активно провоцирующие кровотечение (например, гепарин, урокиназа/стрептоки-наза и т.д.), могут повысить чувствительность метода, но также увеличивают риск развития осложнений, связанных с кровотечением.
а) Преимущества. Прямая визуализация артериальной перфузии, выявление патологических изменений и источника кровотечения (30-50%), возможна суперселективная эмболизация.
б) Ограничения ангиографии и эмболизации:
• Преходящие кровотечения: большинство кровотечений останавливаются до начала диагностических или интервенционных мероприятий.
• Активное кровотечение > 1,0 мл/мин.
• Венозное кровотечение может быть не распознано.
Ангиограммы брыжеечных артерий:
а - ангиограмма верхней брыжеечной артерии,
б - ангиограмма нижней брыжеечной артерии.
Ангиография с введением лекарственных средств
а) Цель. После идентификации источника кровотечения необходима индукция вазоконстрикции с помощью селективного капельного введения вазопрессина => возможность стабилизации гемодинамических параметров; данный метод скорее является подготовкой к хирургическому вмешательству, чем окончательным вариантом лечения.
б) Оборудование и методика. Внутрисосудистая инъекция контраста через бедренный доступ, визуализация на флуороскопе.
в) Риск ангиографии:
• Лучевая нагрузка: 750-5000 мбэр (7,5-50,0 мЗв).
• Осложнения, связанные с вмешательством: 2% случаев.
• Ложноотрицательные результаты в 30-50% случаев; риск рецидива кровотечения; риск ишемии миокарда или периферической ишемии => противопоказана при заболевании коронарных или периферических сосудов.
г) Интерпретация. Прекращение экстравазации контраста из источника кровотечения, стабилизация гемодинамики.
д) Трудности. Хотя инфузия вазопрессина позволяет добиться успеха в 70-90% случаев, риск возникновения рецидива после прекращения инфузии достаточно высок.
Мезентериальная ишемия при тромбозе:
а - у пациента с фибрилляцией предсердией при селективной ангиографии брыжеечной артерии выявила тромбоз на уровне средней толстокишечной артерии.
б - ангиография выявила тромбоз верхней брыжеечной артерии.
Ангиография с суперселективной эмболизацией
а) Цель ангиографии с эмболизацией:
• После идентификации источника кровотечения эмболизация гелевой пеной, микроспиралями или гранулами из поливинилалкоголя => снижение давления перфузии для остановки кровотечения без сегментарной деваскуляризации.
• Вмешательство более длительное, чем фармакологическое, но позволяет избежать системных эффектов.
б) Оборудование и методика. Внутрисосудистая инъекция контраста через бедренный доступ, визуализация на флуороскопе => введение 3-F микрокатетера.
в) Риск:
• Лучевая нагрузка: 750-5000 мбэр (7,5-50,0 мЗв).
• Осложнения, связанные с вмешательством: 2% случаев.
• Ложноотрицательные результаты в 30-50% случаев; рецидив кровотечения; при современной технике риск ишемии/инфаркта кишки составляет не более 5-10% случаев.
г) Интерпретация. Суперселективная эмболизация выявленного источника кровотечения позволяет добиться успеха в 70-85% случаев.
д) Трудности. Ишемия/инфаркт кишечника => необходимость клинического наблюдения и вмешательства при наличии признаков внутрибрюшной катастрофы.
е) Дальнейшие шаги:
• Источник кровотечения идентифицирован, успешное вмешательство => выявление осложнений => операция.
• Источник кровотечения не идентифицирован, безуспешное вмешательство => операция, например, сегментарная резекция.
• Источник кровотечения не идентифицирован, но кровотечение остановилось и состояние больного стабильно => активно-выжидательная тактика, колоноскопия, повторные исследования для выявления рецидива кровотечения и т.д.
• Источник кровотечения не идентифицирован, кровотечение продолжается, состояние больного нестабильно => операция, например, субтотальная резекция.