Осмысленное лечение недержания кала, дисфункции тазового дна и планирование хирургического вмешательства базируется на фундаментальных знаниях о мышечных структурах таза.
Анатомические структуры мышц таза:
• Межсфинктерная борозда: между наружным и внутренним анальными сфинктерами: пальпируется приблизительно на 1 см ниже зубчатой линии.
• Комплекс анального сфинктера: внутренний, наружный анальный сфинктер, пуборектальная мышца.
• Пуборектальная мышца: верхний край хирургического анального канала, аноректальный угол (дефекография).
• Мышцы тазового дна: седалищно-копчиковая, подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая, лобково-прямокишечная.
Анатомические особенности мышц таза - тазовой диафрагмы
Три категории мышечных структур:
1. Мышцы, покрывающие стенки костного таза:
а. Запирательная мышца.
б. Грушевидная мышца.
2. Мышцы тазового дна (тазовая диафрагма):
а. Воронкообразное мышечно-сухожильное завершение нижней тазовой апертуры.
б. Иннервация: окончания вентральных ветвей спинномозговых нервов S3-S4.
в. Функция: механическая поддержка брюшных/тазовых органов, прохождение прямой кишки и органов мочеполовой системы (два щелевидных отверстия).
г. Выстилка: симметричный ряд парных поперечнополосатых мышц, начинающихся от сухожильной арки (продолжение запирательной фасции в переднезаднем направлении от лобковой кости к седалищной ости на уровне S3-S4).
д. Дополнительно: седалищно-копчиковая мышца, подвздошно-копчиковая мышца, лобково-копчиковая мышца, лобково-прямокишечная мышца; анокопчиковый шов (соединение фиброзной ткани по задней линии подвздошнокопчиковой мышцы с волокнами, перекрещивающимися с волокнами мышцы противоположной стороны).
е. Сухожильный центр промежности кпереди от ануса: поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности, часть волокон наружного сфинктера, сливающихся с бульбокавернозными мышцами => сухожильный перекрест.
3. Комплекс анального сфинктера:
а. Лобково-прямокишечная мышца:
1) Наиболее медиальная порция комплекса леватора, расположена выше глубокой порции наружного анального сфинктера.
2) Эндоректальная ультрасонография: открытая кпереди U-образная структура шириной 5-10 мм.
3) Иннервация: нижний ректальный нерв (ветвь полового нерва).
4) Функция: U-образная поперечно-полосатая мышца - часть сфинктерного комплекса и тазового дна. Тянет дистальную часть прямой кишки в направлении лобка, формируя угол.
б. Мышца наружного анального сфинктера (=> формирует функциональный комплекс вместе с внутренним анальным сфинктером):
1) Мышечный цилиндр из медленно сокращающихся поперечно-полосатых скелетных мышц окружающий анальный канал и внутренний анальный сфинктер; поверхностная порция наружного сфинктера прикреплена к копчику с помощью плотной соединительной ткани и анокопчиковой связки, глубокая порция не имеет прикрепления сзади, спереди вплетается в сухожильный центр.
2) Эндоректальная ультрасонография: гиперэхогенное кольцо толщиной 5-10 мм.
3) Иннервация: нижняя ректальная ветвь полового нерва.
4) Функция: поддержание непрерывного сокращения => составляет 20-30% от давления в анальном канале в покое, расслабление или волевое сокращение наружного анального сфинктера/лобково-прямокишечной мышцы обеспечивает активную континенцию кала; волевое сокращение ограничено 30-60 сек.
в. Внутренний анальный сфинктер (=> формирует функциональный комплекс вместе с внутренним анальным сфинктером):
1) Специализированная гладкомышечная ткань, являющаяся продолжением циркулярного собственного мышечного слоя прямой кишки, отсутствует дистальнее наружного сфинктера (=> формирует интерсфинктер-ную борозду).
2) Эндоректальное УЗИ: гипоэхогенное кольцо шириной 2-3 мм.
3) Иннервация: вегетативные симпатические и парасимпатические нервы.
4) Функция: поддержание непрерывного сокращения => составляет 55% от давления в анальном канале в покое.
г. Продольные мышцы и мышца, сморщивающая кожу ануса:
1) Продольные мышцы прямой кишки сливаются с поперечно-полосатой мускулатурой леватора и лобково-прямокишечной мышцей возле аноректального кольца, формируя объединенную продольную мышцу.
2) Волокна, проходящие между внутренним и наружным анальными сфинктерами, прободают поверхностную порцию наружного сфинктера и вплетаются в перианальную кожу, формируя мышцу, сморщивающую кожу ануса.
Клиническое значение:
• Лобково-прямокишечная мышца - дистальная граница для сфинктеросохраняющей низкой передней резекции при раке прямой кишки.
• Функция: расслабление пуборектальной петли во время дефекации => уплощение аноректального угла; сокращение комплекса леватора => подъем тазового дна и расширение хиатуса леватора.
Патологические изменения мышц таза:
• Внутренняя запирательная мышца: открытое сообщение с экстарпельвикальными тканями позволяет распространяться тазовой инфекции, например, из криптогландулярного комплекса по задней срединной линии => в глубокое постанальное пространство => далее вдоль внутренней запирательной фасции в ишио-анальные ямки.
• Дефект наружного анального сфинктера => недержание кала.
• Опущение тазового дна.
• Парадоксальный/нерелаксирующийся спазм лобково-прямокишечной мышцы.